חוש טעם וריח

למה חוש הריח חשוב?

על אף שעיקר הקשב של בני האדם מופנה לחוש הראיה וחוש השמיעה, פגיעה בחוש הריח משפיעה משמעותית על איכות חיינו: חוש הריח מאפשר לנו להריח סכנה ולהמנע מאכילת מזון מקולקל או להריח ריח שריפה וריח דליפת גז. חוש הריח נותן את הארומה לאוכל ומאפשר לנו ליהנות מריחות הפריחה או בושם. חוש הריח מעשיר את חיינו ומשפיע עלינו במובנים רבים, בלי שנהיה מודעים אילו. אפשר לומר שערכו של חוש הריח באיכות חיינו מורגש בעיקר בעת חסרונו. 

בעבודות אפידמיולוגיות ברחבי העולם, שכיחות הפגיעה בחוש הריח עומדת על 10-30% מהאוכלוסיה ומספר זה גדל באופן משמעותי עם הגיל, עד כ50% מהאוכלוסיה מעל גיל 65.

 איך חוש הריח משפיע על חווית הטעם?

חויית הטעם היא למעשה תגובה עצבית של שלושה מסלולים: סיבי עצב הטעם הקשורים לטעם בסיסי (מתוק, מלוח, חמוץ , מר ואוממי) , עצב הריח האחראי על הארומה, והעצב הטריגמינלי האחראי על תחושת המזון בפה ובאף. כך לדוגמא כשאנו אוכלים ענבים, חוש הטעם מאפשר לנו לחוש את המתיקות והחמיצות של הפרי, חוש הריח חושף בפנינו את הארומה היחודית לענב המבדילה אותו ממאכלים מתוקים אחרים, העצב הטריגמינלי מאפשר לנו לחוש את המרקם היחודי של הענב בפה ואת העפיצות (Astringency) שלו בחלל הפה והאף. השילוב הזה של שלושת העצבים יחד הופך את חווית האכילה מפעולה מכנית לחוויה קולינרית. 

אילו הפרעות קיימות בחוש הריח ואיך נמדוד אותן?

את ההפרעה בחוש ריח ניתנת לחלק לשני סוגים:
הפרעה כמותית (/ Hyperosmia/Hyposmia/ Anosmisa) –   היכולת להריח פחותה עד לא קיימת. או לחילופין, טובה מהנורמה.

הפרעה איכותית (Parosmia/  Phantosmia) – הפרט חש ריח שונה מהריח הסביבה או חש ריח דמיוני .

על אף חשיבות של חוש הריח לחיינו, היכולת של הפרט להעריך סובייקטיבית את מידת חוש הריח  אינה טובה. לשם כך דרושות בדיקות פסיכופיזיות. בדיקות אלו, בדומה לבדיקת שמיעה, הינן בדיקות אוביקטיביות הדורשות את שיתוף הפעולה של המטופל. 

אילו מצבים יכולים להיות קשורים לפגיעה בחוש הריח?

כדי לטפל בבעיית חוש ריח חשוב לנסות ולסווג את הסיבות לפגיעה בחוש הריח. סיבות אפשריות לירידה או פגיעה בחוש הריח יהיו :

מחלות אף וסינוסים
מבנה אנטומי חוסם
לאחר מחלה וירלית של דרכי הנשימה העליונות
לאחר חבלת ראש
כחלק ממחלה נוירולוגית כדוגמת אלצהיימר ופרקינסון
שימוש בתרופות
בעקבות ניתוח אף
הפרעה מולדת בחוש הריח
פגיעה טוקסית (רעלנית) בחוש הריח. גם עישון עלול לפגוע בחוש הריח!
מעורבות אפשרית במחלות כמו: סכרת, אי ספיקת כליות, דיכאון וסכיזופרניה
כחלק מתהליך ההזדקנות
בכ20% מהמקרים לא מוצאים את הסיבה לירידה בחוש הריח

 אילו טיפולים אפשריים להפרעה בחוש ריח ?

לשם התאמת הטיפול יש תחילה לבצע ברור קליני יסודי להערכת המקור להפרעה בחוש הריח.

ברור זה יכלול תשאול רפואי, בדיקת חלל האף והלוע, מבחנים פסיכפיזיים להערכת מידת הירידה בחוש הריח, ולעתים דימות, בדרך כלל MRI .

הטיפול ייקבע בהתאם לסיבות השונות ועשוי לכלול טיפול תרופתי כדוגמת טיפול בסטרואידים  ע"י משאף אפי או טיפול סיסטמי (בכדורים או בהזרקה לשריר), תרופות ביולוגיות ינתנו במקרים מסויימים של ירידה בחוש הריח הקשורה לסינוסיטיס כרונית.

במצבים רלוונטיים ניתן  לפנות לאפשרות הכירורגית  ע"י ניתוח FESS / SMR  MUCOTOMY.

"תרגול אולפקטורי" (olfactory training) – מעין פזיוטרפיה לחוש הריח הינו אופציה מבטיחה נוספת המתאימה לחלק מהמקרים של הפרעות בחוש הריח.  

תחום הטיפול בהפרעות בחוש הריח הינו תחום נחקר ומתפתח עם פוטנציאל רב שלבטח יתממש במידה כזו או אחרת בקרוב. 

סחרחורת שפירה, התקפית, תנוחתית (BPPV)

סוג הסחרחורת השכיח ביותר, בערך כ- 1% מהאוכלוסייה יחווה בשלב כלשהו במהלך החיים. שכיח יותר בנשים, השכיחות עולה עם הגיל. אצל ילדים וצעירים לאחר חבלת ראש, אפילו מינורית, לאחר ניתוחים באוזר הראש והצוואר, טיפולים כירופרקטיים, תרגילי יוגה שונים, טיפולי שיניים ואף לאחר הטיה של הצוואר לאחור (כמו למשל בעת טיפול שיניים או חפיפת הראש במספרה). חשוב לציין שב- 50% מהמקרים הסיבה אינה ידועה (מקרים אדיופתיים).

BPPV יכול לבוא עם פתולוגיות נוספות למשל מחלת מנייר, מיגרנה ו/או פגיעה וסטיבולרית חד צדדית מכל סיבה.

המטופל יתלונן לרוב על התקפי סחרחורת סיבובית, הנמשכים שניות, מלווים לעיתים בתחושת בחילה וחוסר יציבות בעת הסתובבות במיטה לצד כלשהו, בעת התעוררות בלילה, בעת הסתכלות מעלה, למשל: הסתכלות למדף גבוה בארון, בזמן תיקון כיור או מכונית. לעיתים גם בעת עמידה ו/או ישיבה ומתיחת הצוואר והרמת הראש לצד מסוים.

הסיבה לסוג זה של סחרחורת היא השתחררות חלקיקי סידן זעירים (Otoconia) או "קריסטלים" מאזור מסוים באוזן הפנימית ומעבר שלהם לאזור אחר, התעלות החצי מעגליות, האחראיות על חישה של תאוצה זוויתית וכך בעת הפעלת גירוי בתעלות אלו (שכיבה או הסתובבות במיטה למשל) יופעל האיבר הוסטיבולרי ביתר ותיגרם תחושת סחרחורת סיבובית.

האבחנה של BPPV מתבצעת ע"י הטיית הנבדק אחורנית תוך כדי הטיית הראש לאחור, הרופא מסתכל בעיני המטופל על מנת לאתר ניסטגמוס אופייני, תמרון Dix-Hallpike.

הטיפול ב- BPPV מתבצע ע"י פיזיותרפיה ייעודית, שמטרתה, החזרת האוטוקוניה למקומן הטבעי. תו"כ הטיפול ולאחריו, המטופל לרוב חש תחושת סחרחורת, חוסר שיווי משקל ובחילה היכולות להימשך מספר דקות לאחר הטיפול.

מחלת מנייר (Meniere’s disease)

מחלת מנייר אינה שכיחה כ- BPPV או מיגרנה, נדירה בילדים ומהווה למעשה מכלול מצבים בו יש תהליך ניוון או דה-גנרציה הדרגתית של מרכיבי האוזן הפנימית (שמיעה והאיבר הוסטיבולרי). ההנחה המקובלת היא שנוצר יתר לחץ של נוזלים במרכיבי האוזן הפנימית (Endolymphatic Hydrops) שגורם לתסמינים.

המטופלים מתלוננים על:

• התקפי סחרחורת, לרוב סיבובית, חזקה, מלווה תחושת חוסר שיווי משקל, בחילה והקאה, שנמשכים 20 דקות עד יממה שלמה.
• תחושת טנטון ו/או מלאות אוזנית ממש לפני ו/או בזמן ההתקף עצמו, שלרוב חולפים עם תום ההתקף.
• ירידת שמיעה מסוג תחושתי עצבי באוזן אחת, בצורה פלוקטואטיבית (משתפרת ומחמירה לסירוגין), בצורה הדרגתית או נדירה יותר, ירידת שמיעה פתאומית.

ניתן להמשיל זאת לתהליך הבליה של רכב. כאשר נקנה כחדש, יניע וייסע ללא הגבלה. אם הזמן הופך לפחות אמין ו"יותר רגיש", יהיו ימים שיניע ויהיו ימים שלא. מכונאי הרכב לא ימצא את הבעיה ובעל הרכב יחשוב, האם בעקבות חשיפה לגשם? שמש? האם בעקבות חנייה בעלייה או ירידה?

אוזן עם מנייר = אוזן רגישה

ישנם שלושה שלבים עיקריים לטיפול במחלת מנייר:

• Trigger and diet management – אורח חיים כמה שיותר קבוע ואחיד: אכילה ושתייה בזמנים קבועים, שינה מספקת, הפחתת מתח ולחץ נפשי. דיאטה: הפחתת כמות המלח, הפחתת תיבול במלח, הפסקת מאכלים עתירי מלח, לדוגמא: סויה ומאכלים מתועשים עם רמות גבוהות של מונסודיום-גלוטומט (MSG), הפחתת צריכת קפאין (כוס אחת ליום), הפחתת צריכת אלכוהול והפסקת עישון.
• תרופות – שימוש בתרופות ממשפחת המשתנים (תרופות הגורמות להפרשת שתן מוגברת), שלרוב בשימוש לצורך הורדת לחץ דם, למשל: דיאמוקס (Diamox, Uramox or Acetazoleamide) או הידרו-כלורו-תיאזיד (Hydro-Chloro-Thiazide), תרופות, שמטרתן הורדת הלחץ באוזן הפנימית ובכך מניעת התקפים חוזרים). לעיתים, כשהתקפי הסחרחורת אינם שכיחים, ניתן לטפל בתרופות שונות בעת ההתקף, שמטרתן, הפחתת הגירוי הוסטיבולרי החולני, המגיע מהאוזן הפגועה.
• טיפולים פולשניים – יבוצעו לאחר בירור ווידוא שאכן מדובר במחלת מנייר וזיהוי האוזן הנגועה באופן חד משמעי על ידי בדיקת שמיעה ו/או בדיקות וסטיבולריות. טיפולי הזרקות של תרופות שונות לאוזן התיכונה, סטרואידים ובהמשך אנטיביוטיקה מסוג גנטמיצין (Gentamycin). בהמשך, ניתוחים, בעיקר לבירינטקטומיה (Labyrinthectomy), ניתוח בו למעשה משמידים את כלל מרכיבי האוזן הפנימית (שמיעה ושיווי משקל). מטרת הטיפול היא הפסקת הגירוי הוסטיבולרי הפתולוגי החוזרני ולאפשר למוח לפצות ולשקם תוך הסתמכות על הגירוי הבריא, שמגיע מהאוזן התקינה ושאר האיברים האחראיים על שיווי המשקל.

דלקת של האוזן הפנימית (Vestibular Neuritis)

תחושת סחרחורת סיבובית חזקה ופתאומית, הנמשכת 12-72 שעות, מלווה בחילה והקאה ותחושת חוסר שיווי משקל. לרוב אירוע כזה יגרום למטופל להגיע למיון עקב החשש מאירוע מוחי. ההנחה היא שדלקת זו היא תוצאה של זיהום ויראלי, אך הנחה זו לא הוכחה באופן חד משמעי וטיפולים נוגדי וירוסים לרוב לא מסייעים. במקרים רבים, מטופלים מתארים שחלו במחלה ויראלית כזו או אחרת בשבועות או ימים טרם לתחילת הסחרחורת.

מה שמתרחש לאחר המופע הראשוני הוא תהליך פיצוי הדרגתי לו אחראי המוחון. תהליך זה יכול להימשך מספר שבועות ועד 6 חודשים לאחר תחילת הסימפטומים. תהליך הפיצוי הוא פחות יעיל כאשר:

• המטופל היה נייח ולא ניסה להתנייד מוקדם ככל האפשר.
• שתיית אלכוהול ו/או שימוש בתרופות המדכאות את הגירוי הוסטיבולרי (תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, ואליום ודומיו, בטא-היסטין וסטונרון).
• גיל מבוגר יותר.
• פתולוגיות הקשורות למערכת העצבים המרכזית עם השפעה ישירה או עקיפה על המוחון, למשל מיגרנה.
• פתולוגיות באזורים אנטומיים נוספים הקשורים למערכת שיווי המשקל (עיניים, מערכת החישה העמוקה, עמוד השדרה, האוזן השנייה).

הטיפול בדלקת של האוזן הפנימית:

• המרכיב החשוב ביותר – ניידות מוקדמת ככל האפשר וטיפול פיזיותרפי ייעודי, שמטרתו הגברה וטיוב מנגנון הפיצוי.
• מיעוט בטיפולים תרופתיים – לדיכוי תחושת הסחרחורת, מספר ימים בודדים לכל היותר (תרופות נוגדות חרדה ממשפחת הבנזו-דיאזפינים, ואליום ודומיו, בטא-היסטין, סטונרון ואחרות). צמצום או מניעה של שימוש במשקאות אלכוהוליים. תרופות אלו מונעות או מצמצמות את הגירויים הוסטיבולריים המגיעים למוח וכך המוח "אינו קולט" שהמערכת פגועה ואינה מתפקדת כשורה, מה שמוביל לפגיעה במנגנון הפיצוי.
• מטופלים שלא פיצו כלל על הנזק או ביצעו פיצוי חלקי בלבד ניתן לטפל באמצעות תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה- SNRI או SSRI (Serotonin or Serotonin and Norepinephrine reuptake inhibitors), פיזיותרפיה וסטיבולרית ייעודית ו/או CBT (Cognitive Behavioral Therapy).

מיגרנה וסטיבולרית (Migraine Associated Vertigo)

מיגרנה הנה הפרעה פיזיולוגית גלובלית בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, היא שכיחה ביותר באוכלוסייה, הן בילדים והן במבוגרים (13%). סביב 25% מהמטופלים יפתחו במהלך החיים סחרחורת התקפית. מיגרנה וסטיבולרית שכיחה פי 15 ממחלת מנייר.

מיגרנה וסטיבולרית שכיחה יותר בנשים (פי 1.5 עד 5), בין הגילאים 8-50 ואף מעבר לכך. לחצי מהמטופלים יש רקע גנטי של מיגרנה (אחת או יותר מבנות המשפחה, לרוב דודה, אחות או אמא עם עבר של מיגרנה). לרבים יש ביטוי מקדים כלשהו בילדות של כאבי ראש ובטן בלתי מוסברים, מחלת תנועה (Motion Sickness) או התקפים של סחרחורת, חוסר שיווי משקל, בחילה והקאות.

מיגרנה וסטיבולרית נלווית בהרבה מהמקרים לפתולוגיות שכיחות אחרות של המערכת הוסטיבולרית כמו מחלת מנייר ו- BPPV.

מטופלים עם מיגרנה וסטיבולרית מאופיינים עם התקפים של סחרחורת, הקודמים לכאבי הראש, נלווים להם או מתרחשים לאחריהם. ההתקפים נמשכים בין דקות לשעות ואף עד מספר ימים ותיאור הסחרחורת משתנה בין מטופל למטופל: סחרחורת סיבובית, תנועת "שיוט", חוסר שיווי משקל, הליכה על מרשמלו או על ענן, תחושת סחרחורת פנימית וסחרחורת תנוחתית.
ברוב המקרים יתלונן המטופל על סימפטומים נלווים בעלי אופי מיגרנוטי: תנועה המחמירה את כאבי הראש, בחילות והקאות, רגישות לאורות בוהקים, קולות חזקים וריחות בולטים (כמו בשמים, ריח של דלק או סיגריות). חלק גדול מהמטופלים יתלוננו גם על סימפטומים הקשורים לאוזניים: ירידת שמיעה, אטימות אוזנית ו/או טנטון. תלונות היכולות להיות חד או דו"צ.

הבדיקה הגופנית, בדיקות מערכת שיווי משקל וכן בדיקות ההדמיה (MRI ראש) יהיו לרוב תקינות או שיראו ממצאים בלתי ספציפיים, בעלי חשיבות קלינית מועטה.

הטיפול במיגרנה וסטיבולרית מתבסס על העיקרון: מיגרנה = מוח רגיש לגירויים.
ניתן לדמות זאת לאדם העומד בבריכה, כאשר המים מגיעים לו עד סמוך לאזור העיניים. במקרה כזה, כל אדוה, קטנה ככל שתהיה תטביע את אותו אדם. באנלוגיה זו, המים בבריכה משולים לגירויים המובילים להתקף מיגרנוטי וגובה האדם הוא הסף שלו להתגבר על הגירויים ולהימנע מהתקף מיגרנה.

אם כן, העיקרון הטיפולי הראשון הינו Trigger management, דומה מאוד לטיפול ההתחלתי במחלת מנייר, מבוסס על שמירה של אורח חיים אחיד וקבוע: שינה מספקת בשעות קבועות, שתיית מים מספקת במהלך היום ואכילה במרווחי זמן קבועים. ניסיון התמודדות עם סטרס ומתח נפשי באמצעות מדיטציה, CBT או בעזרת טיפול נפשי.

בנוסף, מרכיב חשוב ביותר הוא דיאטה: אכילת מאכלים טריים או בישולם תוך הימנעות ממזון שעבר תהליכי עיבוד, שימור, תסיסה וכל מזון מתועש אחר (ראה: Migraine More than a Headache by (Drs. Michael Teixido and John Carey.
כמובן, ישנם טריגרים מהם לא ניתן להימנע כגון: שינויי מזג אויר, לחץ ומתח נפשי, שינויים הורמונליים בנשים (הריונות, מחזור חודשיים וגיל המעבר).

לבסוף, ניסיון של איזון יתר לחץ דם, תפקודי בלוטת התריס, סוכרת ופעילות גופנית סדירה.

במקביל לטיפול השמרני, Trigger management, ניתן להתחיל טיפול בתוספים וויטמינים, דוגמת: מלטונין (או סירקדין), ויטמין B2 (ריבופלבין) ומגנזיום.

ניסיון הטיפול השמרני במיגרנה (Trigger management עם או ללא תוספים וויטמינים)   יכול לקחת בין 6-10 שבועות עד שמבחינים בשיפור מסוים בסימפטומים.

הטיפול התרופתי במיגרנה (להפוך להיות "פחות רגיש" למכלול הטריגרים) יינתן לאלו שלא השתפרו או שהשתפרו באופן חלקי בלבד. טיפול תרופתי יהיה יעיל ב- 50-80% מהמטופלים.

קיימות 3 קבוצות עיקריות של תרופות למניעת התקפי מיגרנה:

• נוגדי פרכוס – בקבוצה זו נמצאים הגאבאפנטין (Gabapentin), טופמקס או טופירמט (Topamax), דפלפט (Valporate), למיקטל או למוטריג'ין (Lamictal).
• מורידי לחץ דם – פרולול או פרופרנולול (Propranolol) ומטופרולול או לופרסור (Metoprolol).
• נוגדי דיכאון – אמיטריפטילין או אלטרול (Amitriptyline), נורטריפטילין או נורטרילין (Nortriptyline) וונלפאקסין או ויאפקס (Venlafaxine).

 

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

קיימות דרכי טיפול רבות ומגוונות, שאת רובן לא נוכל לסקור כאן, אך השכיחות ביותר הן:

1. פיזיותרפיה וסטיבולרית או פיזיותרפיה למערכת השיווי משקל – פיזיותרפיה ייעודית, המבוצעת על ידי פיזיותרפיסט/ית, שעברו הכשרה ייעודית בנושא ומטרותיה הן:

• שיפור היציבה והקוארדינציה ע"י תרגולי יציבה שונים וחיזוק שרירי הרגליים
• שיפור יכולת הפיצוי המוחי לאחר פגיעה במערכת הוסטיבולרית הפריפרית (האוזן הפנימית)
• תרגילי דיס-אינהיביציה במיוחד לסובלים מסחרחורת כתוצאה מגירויים ויזואליים וחברתיים שונים (למשל בעת נהיגה, הליכה ברחוב או מקומות סואנים אחרים)
• תרגילים לטיפול בסחרחורת תנוחתית התקפית שפירה (BPPV).

2. דיאטה וצמצום טריגרים לסחרחורת (Trigger management) – קיימות פתולוגיות שונות לסחרחורת הקשורות לאורחות חיים מסוימים, למשל: חרדה וסטרס, חוסר שינה, רעב וצמא, דיאטה מסוימת. בעיקר מיגרנה עם איפיון וסטיבולרי (Migraine Associated Vertigo) ו/או מחלת מנייר (Meniere’s disease). ועל כך הרחבה בהמשך.
3. טיפול תרופתי קיים לעיתים לפתולוגיות מרכזיות שונות ופתולוגיות פריפריות, למשל: טיפול מניעתי למיגרנה, טיפול למחלת מנייר, למחלת תנועה וטיפול לפי הצורך ללקיחה בעת או סמוך להתקף הסחרחורת, על מנת להפסיק או לצמצם את התחושה.
4. טיפולים פולשניים כמו טיפולי הזרקה לאוזן התיכונה (בעיקר סטרואידים או אנטיביוטיקה מסוג גנטמיצין) לטיפול בעיקר למחלת מנייר. ולבסוף, ניתוחים, שבעיקר מכוונים לטיפול במחלת מנייר, שלא השתפרה בטיפולים שמרניים יותר.

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

מכיוון שהתחושה אינה חד משמעית וקשה להגדרה במקרים רבים, יכולה לנבוע כתוצאה מפתולוגיות במספר אזורים אנטומיים שונים ולהיתרם מגורמי סיכון שונים, הרופא צריך להפעיל שיקול דעת מעמיק ולחשוב "רחב" ככל האפשר: התייחסות לתלונה העיקרית של המטופל, משך ותדירות הסימפטומים, גורמי סיכון (למחלות לב, מחלות נוירולוגיות, מחלות אא"ג ופרט אוזניים ורקע משפחתי) וסימפטומים נלווים (למשל: ירידת שמיעה, טנטון, כאבי ראש, הפרעות ראייה, סימפטומים נוירולוגיים שונים וסימפטומים הקשורים לחרדה).

יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה:

1. בדיקה נוירולוגית הכוללת את תפקודי המוחון, תפקודים מוטוריים ותחושתיים, בדיקת יציבה ושיווי משקל ובדיקת עצבים קרניאליים (עצבים היוצאים ישירות מגזע המוח ומספקים תחושה ומוטוריקה לשרירים ותפקודים שונים באזור הראש והצוואר).
2. בדיקת אף אוזן גרון עם התייחסות ספציפית לאוזן ולשמיעה.
3. בדיקה אוטונוירולוגית בדיקת תנועות עיניים ספונטניות ותלויות מבט וחיפוש תנועות פתולוגיות, בעיקר ניסטגמוס (Nystagmus), תנועה מחזורית, היכולה להיות פיזיולוגית או פתולוגית ספונטנית, תלוית מבט או כתוצאה מגירויים שונים. תנועה זו יכולה לרמז על הפרעה באוזן הפנימית או אזורים שונים במוח.
4. בדיקת סחרחורת וניסטגמוס בעת שינוי תנוחה, לאבחון סחרחורת שפירה, התקפית, תנוחתית (BPPV – Benign Paroxysmal Positional Vertigo), על כך בהמשך וסחרחורת תנוחתית הנובעת מפתולוגיה במוח ובמוחון.

בשלב זה יגבש הרופא מחשבה לגבי האבחנה המבדלת, מהם הפתולוגיות הסבירות מסיפור המטופל ופתולוגיות שעלו בבדיקה הגופנית.

לעיתים קרובות יבקש הרופא בדיקות נוספות או חוות דעת של מומחים נוספים לצורך צמצום האבחנה המבדלת ומציאת האבחנה הסבירה ביותר, המתאימה למטופל:

1. בדיקות דם – בדיקות שונות, שמטרתן לבדוק האם הסחרחורת היא מסיבה סיסטמית (גופנית, כללית) למשל: אנמיה, הפרעה בת. כליות, כבד, בלוטת תריס, חסר בוויטמינים שונים, מצבי דלקת כרוניים, תחלואה אוטואימוניות (מחלות בהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף עצמו) או מצבים גידוליים.
2. בדיקות הדמיה – לאבחון פתולוגיות אפשריות במוח, עמוד השדרה והאוזן הפנימית
3. בדיקות הקשורות לתפקוד האוזן הפנימית – בדיקת שמיעה ובדיקות שונות הקשורות לתפקוד המערכת הוסטיבולרית (VNG, VHIT ובדיקת VEMP).
4. הפניה ליועצים שונים: בד"כ נוירולוג, קרדיולוג ואורתופד.

לאחר סיום הבירור ואיסוף כל המידע ניתן להתחיל טיפול. לעיתים, כאשר האבחנה נראית סבירה מספיק כבר במהלך המפגש הראשוני ניתן כבר להתחיל בטיפול אחד או מספר טיפולים במקביל.

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

הסחרחורת אינה תחושה אחת ונהוג לחלקה לארבעה סוגים שונים:

1. תחושת הפרה סינקופה או קדם עילפון (Pre Syncope) – תחושה שעומדים להתעלף או "רואים שחור בעיניים" מיד עם קימה מהמיטה או מהכיסא, במיוחד לאחר זמן רב (למשל לאחר שינה). תחושה זאת יכולה לנבוע ממספר רב של סיבות: פתולוגיות במערכת העצבים המרכזית והפריפרית, חוט השדרה לכל אורכו, מחלות שריר, מחלות עצב-שריר, אנמיה, מחלות לב וכלי דם וכו'
2. תחושת הורטיגו (Vertigo) – אשליה של תנועה, שאינה קיימת במציאות, היכולה להיות תחושה סיבובית במישור ההוריזונטלי או ורטיקלי, או תחושת שאינה סיבובית. לרוב הסיבה היא פריפרית, קשורה לאוזן הפנימית (המערכת הוסטיבולרית) או סיבה מרכזית, המרכזים המוחיים שפורטו בסעיף הקודם. כמובן שלעיתים קרובות יש שילוב חולני בין השניים.
3. תחושת ה- Dizziness – סימפטום קצת פחות ברור ומתייחס לתחושת חוסר שיווי משקל או תחושת "תנועה פנימית", בעלת אבחנה מבדלת רחבה ביותר, יכול להיות ממקור וסטיבולרי (פריפרי או מרכזי) או מסיבות אחרות.
4. סחרחורת פסיכו-פיזיולוגית (Psycho-physiologic dizziness) – כתוצאה ממרכזים מוחיים גבוהים, לרוב נגרמת כתוצאה מגירוי חושי מסוים, סיטואציה חברתית או חרדה. תיאור של דיסוציאציה (חוסר שליטה או תחושה שהגוף אינו שלי), תחושת "שחיה", תחושת הליכה על ענן או מרשמלו, תחושת ריחוף וכו'

למעשה ולצורך הפשטה: בכל זמן נתון בו ישנה סתירה בין התשדורת העצבית המגיעה מהאיברים הוסטיבולריים ושאר המערכות האחראיות על שיווי המשקל, מערכת הראייה ומערכת החישה העמוקה (המערכת הפרופריוצפטיבית) תיווצר תחושת סחרחורת.

לעיתים קרובות קשה להגדיר את התחושה במדויק וניתן להתייחס או לנסות להסביר אותה במושגים ידועים וברורים יותר מחיי היומיום: סיבוב בסחרחרה, נסיעה במעלית, שיט באוניה וכו'

חשוב מאוד לציין שישנה גם סחרחורת פיזיולוגית או "טבעית" (חלקנו יותר רגישים מאחרים) למשל התחושה שאנו מרגישים לאחר סיבוב ממושך בסחרחרה, שהייה והסתכלות מגובה רב ומחלת ים או מחלת תנועה (Motion Sickness).

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

מערכת שיווי המשקל שלנו אינה מערכת אחת (לא כמו ראייה בעזרת העיניים או חוש הריח באמצעות האף), מדובר על מספר רב של מערכות אנטומיות במיקומים שונים, חלקן במוח וחלקן מחוצה לו העובדות באינטראקציה אחת עם השנייה:

1. גירוי ויזואלי המגיע מהעיניים, סריקה של הסביבה בה אנו מצויים.
2. המערכת הוסטיבולרית המצויה באוזן הפנימית, מבנה מורכב, שעובד כחיישן תנועה או גירוסקופ ואחראי על תרגום תאוצה זוויתית וקווית לתשדורת עצבית המגיעה למוח.
3. המערכת הפרופריוצפטיבית – מכלול של חיישנים המצויים במערכת השלד, שריר והעור, החשים מגע ולחץ, תשדורת העורבת דרך חוט השדרה למרכזים ייעודיים במוח.

תשדורת זו עוברת אינטגרציה במערכת העצבים המרכזית, המוח או "המחשב" ומשם מועברת למספר מרכזים במוח עצמו ומחוצה לו:

1. ההיפוקמפוס – האיבר האחראי על התמצאות מרחבית וחשוב ליכולות ניווט בסביבה.
2. המערכת האוטונומית – מערכת העצבים האחראית על ויסות ל"ד, דופק ונשימה בעת שינוי תנוחה ומנח.
3. רפלקס ה- VOR (הרפלקס המקשר בין המערכת הוסטיבולרית והשרירים המניעים את גלגלי העיניים), נקרא גם "רפלקס הציד" ונועד לאפשר לנו להמשיך לעקוב ולהתמקד במטרה גם בעת הנעת הצוואר לצדדים השונים.
4. חזרה למסלולים שונים בחוט השדרה – מתח שרירי, כיווץ והרפיית שרירים שונים על מנת לאפשר לנו הליכה, ריצה, ריקוד או כל תנועה אחרת תוך שמירה על איזון הגוף ומניעת נפילה.
5. מחזור העירות שינה או המחזור הצירקדיאני (Circadian Rhythm).
6. המוחון (Cerebellum) או "המוח הקטן" – קשרי גומלין ענפים מתקיימים בין המערכת הוסטיבולרית והמוחון שתורמים ל"עידון" התנועה, היציבה והקואורדינציה. למוחון משמעות מכרעת בעת מחלה של המערכת הוסטבולרית.

כל סוג של פגיעה בכל אחד ממרכזים אלו עלולה להוביל לתחושת סחרחורת ו/או תחושת חוסר שיווי המשקל.

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

סחרחורת יכולה להיות תחושה טבעית בעת רכיבה ברכבת הרים, סיבוב בקרוסלה או בשהייה בגובה רב. כאשר היא תוקפת ללא סיבה ברורה, היא מובילה לתחושת חוסר אונים ופחד. ברוב המקרים, מדובר על סימפטום הנקרא ורטיגו.

ורטיגו הוא מצב שבו אנו חווים תנועה, שלמעשה אינה קיימת כלל. לרוב, נלווית גם תחושת בחילה וחוסר שיווי משקל. הסיבות לורטיגו הן רבות ומגוונות, אך לרוב ישנן שתים עיקריות: פגיעה באיבר הוסטיבולרי, המצוי באוזן הפנימית, בסמוך לאיבר השמיעה ופגיעה במרכזים מוחיים, האחראיים על תחושת שיווי המשקל.

האבחנה, הבירור והטיפול בורטיגו דורשים תשאול מעמיק, בדיקה גופנית ובמקרים רבים גם בירור מעבדתי על מנת לנסות להבין מהו הגורם וכיצד ניתן לטפל בו. דרכי הטיפול הן מגוונות וכוללות לרוב תרופות שונות, וטיפול באמצעות תרגילי פיזיותרפיה ייעודית, הנקראת פיזיותרפיה וסטיבולרית. במקרים מסוימים, יש גם צורך בטיפול כירורגי, כגון: ניתוחי אוזניים שונים או הזרקה של תרופות לאוזן התיכונה.

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

מהו ורטיגו וכיצד נטפל בו?

סחרחורת יכולה להיות תחושה טבעית בעת רכיבה ברכבת הרים, סיבוב בקרוסלה או בשהייה בגובה רב. כאשר היא תוקפת ללא סיבה ברורה, היא מובילה לתחושת חוסר אונים ופחד. ברוב המקרים, מדובר על סימפטום הנקרא ורטיגו.

ורטיגו הוא מצב שבו אנו חווים תנועה, שלמעשה אינה קיימת כלל. לרוב, נלווית גם תחושת בחילה וחוסר שיווי משקל. הסיבות לורטיגו הן רבות ומגוונות, אך לרוב ישנן שתים עיקריות: פגיעה באיבר הוסטיבולרי, המצוי באוזן הפנימית, בסמוך לאיבר השמיעה ופגיעה במרכזים מוחיים, האחראיים על תחושת שיווי המשקל.

האבחנה, הבירור והטיפול בורטיגו דורשים תשאול מעמיק, בדיקה גופנית ובמקרים רבים גם בירור מעבדתי על מנת לנסות להבין מהו הגורם וכיצד ניתן לטפל בו. דרכי הטיפול הן מגוונות וכוללות לרוב תרופות שונות, וטיפול באמצעות תרגילי פיזיותרפיה ייעודית, הנקראת פיזיותרפיה וסטיבולרית. במקרים מסוימים, יש גם צורך בטיפול כירורגי, כגון: ניתוחי אוזניים שונים או הזרקה של תרופות לאוזן התיכונה.

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx

"הפרעות נשימה חסימתיות בשינה בילדים גורמות לתחלואה ארוכת טווח ולכן יש חשיבות לאבחון ולטיפול מוקדמים"

אורתוכירורגיה:

אורתו-כירורגיה הינה תחום בכירורגית פה פנים ולסתות שעוסק בתיקון עיוות במבנה עצמות הפנים, והינו בעל השפעה תפקודית ואסתטית. העיוות עלול להיווצר כתוצאה מפגם גנטי, פגם מולד או הפרעה נרכשת באחת מעצמות הפנים.

העיוותים מחולקים להפרעות תפקודיות קשות ולפגיעה במראה הפנים. ברוב המקרים, מדובר בהפרעה גנטית, מולדת או התפתחותית במבנה הלסתות, המתבטאת באסימטריה של הפנים, או בהפרעת סגר שנובעת מהפרעה בהתפתחות הלסתות עקב גדילת יתר או תת-גדילה של אחת הלסתות ביחס ללסת הנגדית הגורמת לאי התאמה בסגירת השיניים. התופעה באה לידי ביטוי לרוב בגיל ההתבגרות המוקדם ובמיעוט המקרים כבר בגיל צעיר יותר. ההפרעה הקשה מתבטאת בעיוות קשת השיניים, בהפרעות בתפקוד מפרק הלסת ושרירי הלעיסה, ואף בקושי ללעוס ביעילות ולהגות עיצורים מסוימים במקרים חריגים . בנוסף להפרעה התפקודית נוצר עיוות במבנה הפנים שעלול לפגום בביטחון העצמי ובדימוי הגוף של המתבגר, וכתוצאה מכך לקושי חברתי. הפרעה תפקודית נוספת שמתבטאת בעיקר במבוגרים בעלי עודף משקל שסובלים מתת-התפתחות של שליש הפנים התחתון הכולל את הלסת התחתונה והסנטר, היא דום נשימה בשינה. במקרים החמורים של מחלה זו, ניתוח לקידום הלסת התחתונה או שתי הלסתות היא טיפול הבחירה בחולים שאינם מסתגלים לשימוש באמצעים לתמיכה נשימתית. במיעוט המקרים מוגדרות ההפרעות הקשות כחלק מסינדרומים גנטיים או מולדים המערבים את הגולגולת, כגון חיך ושפה שסועים, ובסינדרומים ע״ש Apert, Cruzon, Pierre Robin ועוד.

שאלות נפוצות:

• מהו התהליך האבחנתי והרצף הטיפולי לעיוותי הפנים והלסתות?

המטופלים יתקבלו בהפניה עצמית או יופנו אלי על ידי אורתודנט (רופא שיניים מומחה ליישור שיניים). בקבלתם יעברו אנמנזה רפואית לבירור מצב הבריאות הכללית, ויתוחקרו לגבי התלונה שלשמה הגיעו. בשלב זה יבוצע איסוף נתונים ראשוני שכולל מדדים קליניים לצורת ומבנה הפנים, האף, הלסת התחתונה והעליונה, השיניים והיחס בין הלסתות.

לאחר מכן יקבלו המטופלים הסבר ראשוני על מהות ההפרעה האסתטית או הפונקציונלית ממנה סובלים, והסבר לגבי התהליך שעתידים לעבור.

בהמשך הם ישלחו לסדרה של בדיקות עזר שכוללות צילומים פוטוגרפיים של הפנים והשיניים, צילומי רנטגן ומטבעי לימוד מגבס. בחלק מהמקרים ידרשו אמצעי דימות נוספים כגון סיטי עצמות פנים או מבדק למיפוי עצמות,  כאשר לאחרונה החל שימוש בתכנון ממוחשב תלת מימדי של ההליך הניתוחי.

לאחר עיון באמצעי העזר ובשיתוף עם רופא שיניים מומחה ליישור שיניים תיקבע תוכנית הטיפול. תוכנית הטיפול לרוב תכלול מספר שלבים: בשלב הראשון תבוצע הכנה של קשתות השיניים לניתוח באמצעות גשר שיודבק לשיניים על ידי האורתודנט. בשלב זה לעיתים ידרשו עקירות שיני בינה ולפעמים אף שיניים נוספות. מטרתו של שלב זה היא לייצר התאמה בין קשת השיניים של הלסת העליונה לקשת השיניים של הלסת התחתונה בעת הניתוח!

בשלב השני יעברו המטופלים תכנון ממוחשב לקביעת התכנית הניתוחית, ולאחריה יעברו כירורגיה אורתוגנטית. לעיתים נדרש טיפול משלים ליישור השיניים לאחר השלב הניתוחי.

• כמה זמן אורך התהליך?

ההכנה לניתוח על ידי האורתודנט אורכת כשנה עד שנתיים בהתאם למורכבות המקרה.

• מה משך הניתוח והאשפוז?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בחדרי הניתוח של בית החולים בהתאם לתכנית הטיפול שנקבעה. הניתוח אורך כ 3-6 שעות בהתאם למורכבות המקרה. לאחר הניתוח מועברים המטופלים להשגחה והתאוששות באשפוז למשך מספר ימים. המטופלים משתחררים לביתם עם הנחיות להמשך הריפוי, ומוזמנים לביקורות תקופתיות במרפאה.

• מהן תופעות הלוואי הנפוצות לאחר הניתוח?

הניתוח הינו ניתוח אורתופדי ארוך בהרדמה כללית. בניתוח מסוג זה מבוצע ניתוק וחיבור של הלסתות על ידי פלטות וברגים במיקום חדש.

ניתן לצפות לנפיחות בפנים במשך השבוע עד שבועיים שלאחר הניתוח, שעלולה להיות מלווה בשטפי דם בפנים.

המטופלים מקבלים פרוטוקול תרופתי לשיכוך הכאב במהלך האשפוז ולאחר שחרורם לביתם.

בניתוחים ללסת עליונה המטופלים עשויים לחוש מלאות ואטימות של האף בשבועיים הראשונים עקב שטפי הדם. בניתוחים של הלסת העליונה תתכן ירידה בתחושה בחניכיים, בעור הפנים בצידי האף ובשפה העליונה, שלרוב חולפת תוך שבועות עד חודשים.

בניתוחים ללסת תחתונה נדרש ברוב במקרים קיבוע של השיניים ב 2 הלסתות על ידי גומיות או חוטי מתכת למשך מספר שבועות. כתוצאה מכך נדרשים המטופלים לקבל הזנה נוזלית בלבד למשך תקופת הקיבוע הבין לסתי.

ניתוחים ללסת התחתונה כרוכים גם הם בסיכון לפגיעה תחושתית בעצב שנותן תחושה לשפה התחתונה ולעור הסנטר, עקב קרבה גדולה של העצב למיקום הניתוק של הלסת התחתונה בעת ההליך הניתוחי. גם במקרה זה, לרוב מדובר באבדן תחושה זמני למספר חודשים עד שנה ורק במיעוט המקרים נותר חוסר תחושתי מסוים.

• האם הניתוחים כרוכים בצלקות חיצוניות עוריות?

הניתוחים האורתוגנטיים מבוצעים בגישה אל הלסתות מתוך חלל הפה, דרך החניכיים ולכן אינם כרוכים בצלקות עוריות וזאת על מנת להבטיח תוצאה אסתטית.

• האם יש צורך להוציא את הפלטות או ברגי הקיבוע?

אמצעי הקיבוע עשויים טיטניום (בדומה לשתלי השיניים), ולכן אינם צפויים לעורר תגובה דלקתית של הגוף או דחייתם. כתוצאה מכך ברוב המקרים אין צורך להוציא את הפלטות או הברגים. במיעוט המקרים מתעורר כאב או זיהום מקומי חודשים עד שנים לאחר הניתוח בשל שחרור או שבר של אמצעי הקיבוע ובמקרים אלה מתעורר הצורך בהוצאתם.

אילוסטרציות לניתוחים נפוצים:

• ניתוח לניתוק הלסת העליונה, הסרת פרוסת עצם ומיקומה מחדש במיקום גבוה יותר ביחס לשפה העליונה כך שהשפה תכסה את השיניים והחניכיים באופן יותר הרמוני ואסתטי. 

• במקרים בהם הסנטר מאוד אחורי, או במקרים בהם ישנו גם פער בין השיניים שלא ניתן לטיפול באמצעות יישור שיניים ניתן לקדם בניתוח אורתוגנטי את הלסת התחתונה יחד עם השיניים לשיפור היחסים האנטומים בין הלסתות ובין השיניים. 

• טיפולים משלימים לניתוחים אורתוגנטיים:

בסיום התהליך הניתוחי ויישור השיניים המשלים כך שהשיניים והלסתות מוקמו במנח הרמוני ויציב, אנו ממתינים כחצי שנה עד שנה לסיום השינויים הקטנים שחלים במראה הפנים כתוצאה מהליך הריפוי. לעיתים בשלב זה נותרים פגמים קלים שאריים ברמת הרקמות הרכות (עור, ריריות חלל הפה, שומן ושרירים), כגון אסימטריה של השפתיים, הלחיים, קו הלסת התחתונה ועצמות הלחיים. במידה והמטופלים מבקשים לנסות ולתקן גם פגמים אלו, ניתן להציע טיפולים משלימים שכוללים שימוש בהזרקת חומרי מילוי לרקמות הפנים.

ניתוח תיקון נקב בעור התוף

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. תעלת השמע החיצונית סגורה בקצה העמוק ע"י עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

נקב בעור התוף:

נקב בעור התוף יכול להיגרם עקב דלקות אוזניים חוזרות או כרוניות, בעקבות ניתוח החדרת כפתורים ולעיתים רחוקות – בעקבות חבלה. נקבים הנגרמים עקב חבלה, אפילו אם הם גדולים, נוטים להיסגר מעצמם תוך מספר שבועות עד חודשים. נקבים כרוניים ניתנים לסגירה בניתוח.

קיומו של נקב בעור התוף אינו רצוי. כאשר חודרים מים דרך הנקב לחלל האוזן התיכונה עלולה להיווצר דלקת. דלקות חוזרות יכולות לפגוע בשמיעה ו/או בשיווי המשקל. לעיתים הנקב מהווה מרכיב בליקוי שמיעה קיים. מכאן ההמלצה לסגור את הנקב, במידה והתנאים מאפשרים. על פי רוב הנקב אינו גורם לליקוי שמיעה משמעותי, וסגירתו לא משפרת משמעותית את השמיעה.

הנקבים מתחלקים למרכזיים ושוליים (המערבים את שולי עור התוף). הנקבים השוליים מסוכנים יותר, שכן יש נטייה של עור תעלת השמע החיצונית לצמוח דרכם לתוך האוזן התיכונה ולגרום לסיבוכים, ובראשם כולסטאטומה.

תיקון נקב בעור התוף:

נקב בעור התוף ניתן לתיקון בכמה אופנים. ברוב המקרים התיקון כרוך בהרמת עור התוף, סקירת האוזן התיכונה, והנחת טלאי מתחת לעור התוף, המכסה את הנקב מלמטה. ניתוח זה נקרא טימפנופלסטיקה מטיפוס 1 (type 1 Tympanoplasty) או underlay technique. ה"טלאי" נלקח מהמטופל עצמו מאזור שסמוך לאוזן. במקרים של נקב קטן ניתן לדחוק את הטלאי דרך הנקב מבלי להרים את עור התוף, ומבלי לסרוק את האוזן התיכונה. ניתוח זה נקרא מירינגופלסטיקה (Myringoplasty). במקרים של נקב גדול במיוחד הטלאי יונח על החלק החיצוני של עור. ניתוח זה נקרא lateral graft Tympanoplasty או overlay technique.

תיאור הניתוח:

בכל המקרים הניתוח מתחיל בהזרקת הרדמה מקומית לאוזן, כולל במקרים של ניתוח בהרדמה כללית. מלבד ההרדמה המקומית, ההזרקה משיגה הפחתה של הדימום. בשלב שני מבוצעת הטריה של שולי הנקב, דהיינו הגדלתו במעט. בשלב שלישי קוצרים את הרקמה שתשמש כטלאי. מקור הרקמה הוא ציפוי השריר הנמצא מעל האפרכסת (הפסציה הטמפורלית) או ציפוי הסחוס הנמצא קדמית לפתח האוזן (הפריכונדריום של הטראגוס). במידה והתיקון ייעשה מלמטה, בשלב רביעי תתבצע הרמה של עור התוף וסקירת האוזן התיכונה, כולל בדיקת שרשרת עצמות השמע. הטלאי יונח מתחת לעור התוף המורם, ויוצמד אליו בעזרת טמפונים נמסים המונחים באוזן התיכונה. במקרים אחרים הטלאי יידחק דרך הנקב. גם במקרה זה יוחדרו טמפונים לאוזן התיכונה, דרך הנקב, לשם ייצוב הטלאי ומניעת נפילתו פנימה. בדרך כלל יונחו טמפונים גם בחלק החיצוני של עור התוף על מנת להבטיח הידבקות טובה של הטלאי וחזרת עור התוף למקומו הטבעי.

סיבוכי הניתוח:

שיעורי ההצלחה בניתוח נעים סביב 85-90%. במידה והנקב לא נסגר במלואו, ניתן לחזור על הניתוח. היווצרות זיהום באזור בתקופת ההחלמה מגביר מאד את הסיכון לכישלון. אי לכך, יש לוודא כי האוזן יבשה ובריאה תקופה ממושכת לפני הניתוח. סיבוכים בניתוח זה נדירים, וקורים בפחות מ- 1% מהמקרים. הסיבוכים כוללים פגיעה בשמיעה, סחרחורת, פגיעה בעצב הטעם ולעיתים נדירות ביותר – פגיעה בעצב הפנים.

המהלך שלאחר הניתוח:

השיחרור מביה"ח ייעשה מס' שעות לאחר הניתוח (במידה והניתוח התבצע בשעות הערב השיחרור יהיה למחרת בבוקר). בדרך כלל המנותח ישתחרר עם המלצה להזליף טיפות לאוזן למשך 3 שבועות. מרשם יסופק עם מכתב השיחרור.

בתום הניתוח האוזן תהיה מלאה בטמפונים ותחבושות, חלקם נמסים, ואת חלקם יש לסלק. אי לכך, השמיעה מיד לאחר הניתוח צפויה להיות ירודה, אולי אף גרועה יותר מאשר לפני הניתוח. זהו מצב זמני. כעבור מס' שבועות המנתח ינקה את שאריות החבישה, אולם בדיקת שמיעה לברור תוצאות הניתוח תיעשה לא לפני 6 שבועות מהניתוח.

בדרך כלל אין כאב גדול, אולם יש להכין בבית תרופות נוגדות כאב. שיא הכאב, אם ישנו, הוא בערבים השני והשלישי שלאחר הניתוח. תתכן תחושת ריחוף / סיחרור קל בימים הראשונים. תתכן ירידה זמנית בחוש הטעם.

סימנים לכך שההחלמה לא מתקדמת כסדרה הם הופעת כאב גובר, חום, הפרשה מוגלתית או מסריחה מהאוזן, סחרחרות קשה. במקרים אלה יש לפנות מיידית למנתח.

לאחר הניתוח נערכות 2 ביקורות. בביקורת הראשונה, כעבור כ- 3 שבועות, שרידי הטמפונים החיצוניים מנוקים. בשלב זה עדיין לא ניתן לקבוע את הצלחת הניתוח, שכן ההחלמה הסופית קורית כעבור כ- 6 שבועות מניתוח. בביקורת השנייה, כעבור כ- 6 שבועות מניתוח, נבדקת הצלחת הניתוח, והמנותח מתבקש להביא בדיקת שמיעה חדשה, אשר נעשית סמוך לביקורת (כדאי להזמין את בדיקת השמיעה מבעוד מועד).

בתקופת ההחלמה יש להימנע מכל פעילות אשר עלולה לגרום לטלאי לצאת ממקומו. ההנחיה כוללת הימנעות מספורט ומכל מאמץ אחר, הימנעות מהרמת משאות כבדים (כולל תינוקות), הימנעות מטיסה או צלילה. יש להימנע מקינוח אף אגרסיבי. יש להתעטש בפה פתוח. כל זאת – למשך 6 שבועות. כמו כן, בכל זמן ההחלמה יש להימנע מחדירת מים לאוזן המנותחת, וזאת על מנת למנוע זיהום.

צוות עתיד-מדיקל מאחל הצלחה בניתוח והחלמה קלה.

ניתוח תיקון ניתוק בשרשרת עצמות השמע

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. תעלת השמע החיצונית סגורה בקצה העמוק ע"י עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

מנגנון השמיעה:

בין עור התוף לאוזן הפנימית מקשרות 3 עצמות שמע. הללו משמשות כמגבר במעבר גלי הקול מהאוויר אל נוזלי האוזן הפנימית. העצם הראשונה, המחוברת לעור התוף, נקראת הפטיש (מלאוס – Malleus). אליה מחוברת עצם הסדן (אינקוס – Incus) ואל זו הארכובה (סטפס – Stapes). הארכובה נמצאת במגע הדוק עם הנוזלים שבאוזן הפנימית, ובזמן תנועתה יוצרת גל בנוזלים הללו. הגל העובר בשבלול שבאוזן הפנימית גורם לכיפוף תאי שיער מיוחדים, אשר בתגובה משדרים אות חשמלי הנקלט ע"י עצב השמיעה.

ניתוק של שרשרת עצמות השמע:

כאשר נגרם ניתוק של שרשרת עצמות השמע מתקבל ליקוי שמיעה הולכתי. הסיבה העיקרית לניתוק השרשרת היא דלקות אוזניים חוזרות או כרוניות. לעיתים רחוקות הסיבה היא חבלה.

במקרים מסוימים ניתן לתקן ניתוק של השרשרת בעזרת ניתוח. ניתוח זה נקרא אוסיקולופלסטיקה (ossiculoplasty). כאשר תיקון עצמות השמע כולל גם תיקון נקב בעור התוף, הניתוח ייקרא טימפנופלסטיקה מטיפוס 2-3 (type 2-3 tympanoplasty).

אופי התיקון תלוי במידת ובמיקום הנתק. ברוב המקרים הנתק הוא בחיבור שבין הסדן לארכובה. לעיתים קיים גם חוסר של חלקה העליון של הארכובה. ככל שחסרים יותר חלקים מהעצמות, כך קשה יותר לגשר על הפער, ותוצאות השמיעה הסופיות טובות פחות.

ניתוח אוסיקולופלסטיקה לתיקון שרשרת עצמות השמע:

הגישור נעשה, על פי רוב, ע"י הנחת תותבת מלאכותית. התותבות עשויות מחומרים אשר אינם נדחים ע"י הגוף, כגון טיטניום או חומרים פלסטיים מיוחדים. הן מגיעות באורכים שונים ובצורות שונות. המנתח בוחר את התותבת המתאימה במהלך הניתוח. לעיתים נעשה שימוש בשרידי העצמות של המנותח אשר מעוצבות לגשר על הפער שנוצר. ברוב המקרים נדרשת הנחה של פיסת סחוס קטנה לקיבוע התותבת ולשיפור המגע עם עור התוף. הסחוס נלקח מאזור האוזן המנותחת. ציפוי הסחוס (הפריכונדריום) יכול לשמש לסגירת נקב בעור התוף – במידה וקיים.

אמנם ניתן לתקן ניתוק של שרשרת עצמות השמע, אולם השמיעה המתקבלת לעולם אינה מושלמת, ותמיד יישאר ליקוי הולכתי כלשהו. כאמור, ככל שיש לגשר על חסר גדול יותר, כך תוצאות השמיעה טובות פחות. אחוזי ההצלחה במקרים בהם יש לגשר על היעדר פטיש ו/או סדן הם סביב 70%. כאשר חסר המבנה העליון של הארכובה, סיכויי ההצלחה יורדים ל- 50%.

יש לזכור כי ברוב המקרים ניתן להציע חלופה שמרנית לניתוח, דהיינו – מכשיר שמיעה.

סיבוכים אפשריים:

בכל ניתוח באוזן, במיוחד כאשר "מתעסקים" עם עצמות השמע, תתכן פגיעה בשמיעה, עד כדי גרימת חירשות באוזן המנותחת. הסיכוי לכך הוא פחות מ- 1%. סיבוכים אפשריים נוספים הם גרימת סחרחורת, פגיעה בעצב הטעם של הלשון (אשר עובר מתחת לעור התוף), ולעיתים רחוקות ביותר – פגיעה בעצב הפנים.

תיאור הניתוח:

הניתוח יכול להיעשות תחת הרדמה מקומית או כללית. יש יתרונות וחסרונות לכל אחד מהאופנים הללו. המנתח ידון איתך על האפשרויות, וביחד תחליטו על האופן המועדף. משך הניתוח כשעתיים. בכל המקרים הניתוח מתחיל בהזרקת הרדמה מקומית לאוזן, כולל במקרים של ניתוח בהרדמה כללית. מלבד ההרדמה המקומית, ההזרקה משיגה הפחתה של הדימום. בשלב שני מבוצעת הרמה של עור התוף וסקירה של חלל האוזן התיכונה ועצמות השמע. בשלב זה מחליט המנתח כיצד יש לגשר על הפער ונבחרת התותבת המתאימה. בשלב שלישי נקצר הסחוס המשמש לקיבוע התותבת. בשלב רביעי מונחת התותבת במקומה, עור התוף מורד ומוכנסים טמפונים לקיבוע עור התוף. במידה והניתוח נעשה בהרדמה מקומית, ניתן לבדוק לפני הכנסת הטמפונים שאכן הושג שיפור בשמיעה.

המהלך שלאחר הניתוח:

השיחרור מביה"ח יהיה, על פי רוב, למחרת בבוקר. בדרך כלל המנותח ישתחרר עם המלצה להזליף טיפות לאוזן למשך 3 שבועות. מרשם יסופק עם מכתב השיחרור.

בתום הניתוח האוזן תהיה מלאה בטמפונים ותחבושות, חלקם נמסים, ואת חלקם יש לסלק. אי לכך, השמיעה מיד לאחר הניתוח צפויה להיות ירודה, אולי אף גרועה יותר מאשר לפני הניתוח. זהו מצב זמני. כעבור מס' שבועות המנתח ינקה את שאריות החבישה, אולם בדיקת שמיעה לברור תוצאות הניתוח תיעשה לא לפני 6 שבועות מהניתוח.

בדרך כלל אין כאב גדול, אולם יש להכין בבית תרופות נוגדות כאב. שיא הכאב, אם ישנו, הוא בערבים השני והשלישי שלאחר הניתוח. תתכן תחושת ריחוף / סיחרור קל בימים הראשונים. תתכן ירידה זמנית בחוש הטעם.

סימנים לכך שההחלמה לא מתקדמת כסדרה הם הופעת כאב גובר, חום, הפרשה מוגלתית או מסריחה מהאוזן, סחרחרות קשה. במקרים אלה יש לפנות מיידית למנתח.

לאחר הניתוח נערכות 2 ביקורות. בביקורת הראשונה, כעבור כ- 3 שבועות, שרידי הטמפונים החיצוניים מנוקים. בשלב זה עדיין לא ניתן לקבוע את הצלחת הניתוח, שכן ההחלמה הסופית קורית כעבור כ- 6 שבועות מניתוח. בביקורת השנייה, כעבור כ- 6 שבועות מניתוח, נבדקת הצלחת הניתוח, והמנותח מתבקש להביא בדיקת שמיעה חדשה, אשר נעשית סמוך לביקורת (כדאי להזמין את בדיקת השמיעה מבעוד מועד).

בתקופת ההחלמה יש להימנע מכל פעילות אשר עלולה לגרום לתותבת ליפול ממקומה. ההנחיה כוללת הימנעות מספורט ומכל מאמץ אחר, הימנעות מהרמת משאות כבדים (כולל תינוקות), הימנעות מטיסה או צלילה. יש להימנע מקינוח אף אגרסיבי. יש להתעטש בפה פתוח. כל זאת – למשך 6 שבועות. כמו כן, בכל זמן ההחלמה יש להימנע מחדירת מים לאוזן המנותחת, וזאת על מנת למנוע זיהום.

צוות עתיד-מדיקל מאחל הצלחה בניתוח והחלמה קלה.

טיפול במחלות חסימתיות של בלוטות הרוק 

הרוק מופרש לחלל הפה משלוש בלוטות גדולות בנוסף למאות בלוטות זעירות. הגדולה בבלוטות הרוק היא בלוטת הפרוטיד הנמצאת בכיוון הלחי, קדמית  לאוזן. הבלוטה השנייה בגודלה חבויה מתחת ללסת התחתונה והרוק מופרש ממנה דרך צינורית דקה העוברת לכל אורך רצפת הפה עד לפתח המצוי מתחת הלשון בחלקה הקדמי. לצינורית זו מחוברת גם בלוטת הרוק השלישית בגודלה – בלוטת הרוק התת לשונית.

בלוטות הרוק עשויות להתנפח בשל חסימה או היצרות המפריעה לזרימת הרוק. אבנים הנוצרות בדרכי הרוק הינן סיבה נפוצה מאד לחסימה שכזו העשוייה להוביל גם לזיהום, דלקת וכאבים. לעיתים קרובות מופיעה נפיחות סביב אכילה או שתייה אך לא תמיד. ישנן מצבים נוספים ומחלות שונות העשויות להפריע לזרימת הרוק עליהן ניתן לדון לאחר בדיקה מתאימה.

ניתן לבצע אבחון וטיפול בחסימת צינוריות הרוק על ידי פעולה אנדוסקופית המבוצעת דרך הפה ובה מוחדר אנדוסקופ (מצלמה) זעיר אל דרכי הרוק. גישה ייחודית זו, אשר מכונה אנדוסקופיה של בלוטות הרוק מחייבת מיומנות ונסיון ובעזרתה ניתן לטפל במגוון רחב של בעיות כולל חילוץ אבנים והרחבת היצרויות או חסימות בדרכי הרוק.

סרטן חלל הפה

סרטן בחלל הפה עשוי להופיע בשפתיים, לשון, חניכיים, מתחת ללשון, בחלק הפנימי של הלחיים ובלסתות.

הנגע הסרטני עשוי להיראות כמו פצע בשפה או פה שאינו מחלים, כגוש בפה ועשוי לגרום לכאב, דמם, קושי וכאב בבליעה או שיניים רופפות.

גורמי הסיכון לחלל הפה כוללים בראש ובראשונה שימוש בטבק (סיגריות, סיגרים, לעיסה), צריכת אלכוהול, חשיפה לשמש (סרטן בשפתיים) ודיכוי חיסוני.

רוב הסרטנים בחלל הפה הינם מסוג קרצינומה קשקשית – squamous cell carcinoma (SCC)

חשוב לפנות לבדיקת רופא במקרה של פצע בפה (כיב, גוש, אזור אדום מגורה או שטוח ולבן) שאינו מחלים כעבור שבוע-שבועיים!

האבחון כולל בדיקת רופא אא״ג מדוקדקת של כל חלל הפה והלוע, בדיקת סיב אופטי ובדיקת גושים צוואריים. בהתאם לרמת החשד, תבוצע ביופסיה מהנגע, בהרדמה מקומית.

טיפול:

הטיפול תלוי בדרגת ההתפשטות של הגידול, בבסיסו מבוסס על ניתוח ועשוי גם לכלול טיפול משלים בקרינה וכימותרפיה.

ניתוח לכריתת הגידול: נעשה בהרדמה כללית ובו כורתים את הגידול עצמו עם שוליים רחבים של רקמה בריאה סביבו. בזמן הניתוח שולחים דגימות לבדיקה פתולוגית על מנת לוודא ששולי החתך נקיים לחלוטין מגידול.

ניתוח לכריתת בלוטות לימפה צוואריות – Neck dissection: לגידולים בחלל הפה יש נטייה לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה בצוואר. לכל תת אזור נטייה שונה כתלות במיקום, גודל ועומק הגידול הראשוני. לעיתים יהיה צורך לכרות את בלוטות הלימפה בצוואר בצד הגידול בין אם הוכח שישנן כבר גרורות ובין אם באופן מניעתי. ניתוח זה יבוצע ע״י חתך צווארי במעמד כריתת הגידול בפה.

ניתוח לשחזור הרקמה החסרה בפה: לעיתים נותר חסר ניכר לאחר סיום הכריתה ובמקרים אלו יהיה צורך לבצע ניתוח שחזור על מנת להחזיר את יכולת הבליעה והדיבור. שחזור הרקמה תלוי בסוג הרקמה שנכרתה – יש אפשרות לשחזר רקמה רכה ואף עצמות. אפשרויות השחזור כוללות שתלי עור או מתלי רקמה, שריר או עצם שנלקחים ממקומות אחרים בגוף ומחוברים לאזור החסר ע״י חיבור מתוחכם של כלי דם בצוואר (מתלים חופשיים, free flaps, מיקרוכירורגיה). ניתוח השחזור נעשה בהמשך לניתוח כריתת הגידול.

ניתוח כריתת בלוטת הפרוטיד – Parotidectomy

בלוטת הפרוטיד נמצאת קדמית לאוזן וזנבה מגיע לזווית הלסת. עצב הפנים (facial nerve) עובר במרכזה ומחלק אותה לאונה השטחית (מעל עצב הפנים) ולאונה העמוקה (מתחת לעצב הפנים). עצב הפנים אחראי בין היתר לעצבוב שרירי ההבעה בפנים ומחולק לחמישה סעיפים עיקריים.

במרבית הגידולים השפירים מבוצעת כריתת האונה השטחית של בלוטת הפרוטיד בה נמצא הגידול תוך הקפדה על שולי רקמה מספקים נקיים מגידול. כאשר הגידול מערב את האונה העמוקה או התפשט לבלוטות הלימפה בצוואר, תתבצע כריתה שלמה של הבלוטה.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, בחתך שעובר קדמית לאוזן ומתעקל מאחוריה לצוואר העליון ודומה לחתך של ניתוח מתיחת פנים. בשל היותו מוסתר בקפלי העור, תוצאותיו הקוסמטיות מצוינות.

במהלך הניתוח למעשה מפרידים את הבלוטה מעצב הפנים ומסירים אותה תוך כדי הקפדה יתרה על שלמות כל סעיפיו. הניתוח מבוצע תחת ניטור מתמשך של עצב הפנים (nerve monitor).

לעיתים נדירות בו הגידול מערב את עצב הפנים (לרוב גידול ממאיר), יש צורך בכריתה של החלק המעורב ושחזור מיידי שלו באותה עת.

לרוב יושאר נקז בסיום הניתוח שיוצא עם התמעטות ההפרשות ממנו, בפעולה קצרה ופשוטה לפני השחרור. משך האשפוז הינו לרוב 24-48 שעות.

סיבוכי הניתוח:

• פגיעה בעצב הפנים – מתבטאת בחולשה או שיתוק במחצית הפנים כולה או לפי הסעיפים של עצב הפנים שנפגעו (קושי בסגירת העין, צניחה של זוית הפה). בידיים מנוסות, פגיעה קבועה בעצב הפנים היא נדירה ולרוב מדובר בחולשה זמנית שמשתפרת כעבור מס׳ שבועות.
• חוסר תחושה בתנוך האוזן – תופעה נפוצה לאחר הניתוח.
• Frey’s syndrome – תחושת הזעה ואודם בפנים בזמן אכילה
• פיסטולת רוק – מעין פתח שנמשך משארית בלוטת הפרוטיד אל העור וממשיך להפריש רוק. הוא נסגר מעצמו במרבית המקרים ולעיתים מצריך חבישת לחץ באזור ודיאטה מתאימה.
• סיבוכים ניתוחיים כלליים כמו דימום, זיהום מקומי וכאב.

גידולי בלוטות רוק Salivary Gland Tumors

בגופנו 3 זוגות של בלוטות רוק גדולות בכל צד של הראש: הגדולה ביותר נקראת בלוטת הפרוטיד (Parotid gland) הנמצאת קדמית לאוזן, השנייה בגודלה היא בלוטת הרוק התת-לסתית (submandibular gland) והקטנה ביותר היא בלוטת הרוק התת-לשונית (sublingual gland). תפקידן להפריש רוק דרך צינורות לחלל הפה.

מרבית הגידולים בבלוטות הרוק הינם בבלוטת הפרוטיד ולשמחתנו, כ-80% מהם שפירים. הם מתגלים לרוב במישוש מקרי ואינם רגישים. סימנים שעשויים להחשיד לגידול סרטני כוללים רגישות במישוש הגוש (ללא עדות לזיהום!), גדילה מהירה שלו או שינוי בסימטרית הפנים.

האבחון יכלול ראשית אולטרסאונד צוואר ובלוטות רוק וכן דגימת הגוש ע״י מחט מונחית-אולטרסאונד FNA (fine-needle aspiration). בהמשך לפי הצורך, ניתן להשלים בדיקות MRI או CT צוואר.

הטיפול בגושים בבלוטות הרוק הוא ניתוחי במרבית המקרים – לגידולים הסרטניים וממאירים לפי תשובת ה-FNA אך גם לגידולים השפירים שחלקם עשויים לעבור התמרה ממאירה לאורך השנים, ליצור תחושת לחץ או להפריע מבחינה אסתטית.

סוגי גידולים:

• אדנומה פלאומורפית (Pleomorphic adenoma) – זהו הגידול השפיר הנפוץ ביותר בבלוטות הרוק, מופיע לרוב בבלוטת הפרוטיד. הוא נימוש כגוש נוקשה קדמית לאוזן או בזוית הלסת וגדל באופן איטי והדרגתי.
• גידול ע״ש וורטין (Warthin’s tumor) – הוא הגידול השפיר השני בשכיחותו, נוטה להופיע אצל גברים מעשנים, נימוש כגוש רך יחסית בזוית הלסת.
• קרצינומה מוקואפידרמואידית (Mucoepidermoid carcinoma) – הגידול הממאיר הנפוץ ביותר. עשוי להתבטא כגוש נוקשה בפרוטיד שגדל במהירות וגורם לשינוי בתנועת הפנים באותו צד.

מחלות וניתוח בלוטות יותרת-התריס (פאראתירואיד, Parathyroid)

בלוטות הפאראתירואיד אחראיות על משק הסידן בגוף – על ידי הפרשת הורמון שנקרא PTH שמעלה את רמת הסידן בגוף. לרוב מדובר בארבע בלוטות קטנות הנמצאות מאחורי הקוטב העליון והתחתון של כל אונה של בלוטת התריס. לעיתים מיקום הבלוטות משתנה והן עשויות להימצא במקומות אחרים בצוואר ואף בחזה העליון.

תופעת ההיפרפאראתירואידיזם (Hyperparathyroidism) בה רמת ההורמון PTH עולה בגוף, אינה נדירה והיא עשויה להתרחש כתוצאה ממספר גורמים. צורתה השכיחה ביותר נקראת היפרפאראתירואדיזם ראשוני והיא מתרשחת כאשר הבלוטות עצמן מייצרות ביתר את ה-PTH, שבתורו מביא לעליה ברמת הסידן בדם ולירידה ברמת הזרחן.

תופעת ההיפרפאראתירואדיזם הראשוני נפוצה יותר אצל נשים ובייחוד מעל לגיל 50. לרוב היא מתגלה בבדיקת דם מקרית בה רמת הסידן גבוהה והמטופלים אסימפטומטיים. עם זאת, לעיתים רמת הסידן הגבוהה עשויה לגרום לחולשה, כאבי עצמות, אבני כליה, כאבי בטן ואף דכאון.

רוב מקרי ההיפרפאראתירואדיזם הראשוני נגרמים כאשר מתפתח גידול שפיר של בלוטת פאראתירואיד אחת: parathyroid adenoma.

שלב האבחון כולל השלמה של בדיקות דם וכן בדיקות הדמיה למיקום מדויק של האדנומה של בלוטת הפאראתירואיד. בדיקות אלו כוללות אולטרסאונד צוואר, בדיקת מיפוי שנקראת לרוב ״מיבי״ (קיצור של Sestamibi), בדיקת CT-4D ואף MRI.

הטיפול בהיפרפאראתירואדיזם ראשוני הוא לרוב ניתוחי – למטופלים סימפטומטיים ולמטופלים אסימפטומטיים אשר פיתחו פגיעה כלייתית, אוסטאופורוזיס, אשר ערך הסידן גבוה מאוד או צעירים מגיל 50.

ניתוח כריתת בלוטת יותרת התריס Parathyroidectomy

הניתוח נעשה בהרדמה כללית ובהנשמה על ידי חתך במרכז הצוואר התחתון או במקרים מסוימים, בגישה זעיר-פולשנית בחתך צווארי צידי קטן.

במהלך הניתוח ניגשים הישר למיקום הבלוטה המשוער לפי בדיקות ההדמיה שנעשו טרם הניתוח. לאחר שנמצאה האדנומה, היא מוסרת ונמסרת לבדיקת חתך קפוא בפתולוגיה על מנת לאשש בזמן אמת כי מדובר בבלוטה שפועלת ביתר.

לעיתים נעשית גם בדיקת דם במהלך הניתוח לבדיקת רמת ה-PTH על מנת לוודא כי לאחר הסרת האדנומה רמת ה-PTH יורדת לרמתה התקינה.

טיפול בקשריות בבלוטת התריס בגלי רדיו  RFA- Radiofrequency Ablation 

קשריות בבלוטת התריס הינן תופעה אשר שכיחותה הולכת ועולה ברחבי העולם, ביחוד לאור העליה בזמינות בדיקות הדמיה (אולטרסאונד, CT, MRI ו-PET). מרבית הקשריות הן שפירות אך גם הן עשויות לגרום לתסמינים כדוגמת לחץ ואי נוחות בצוואר, קושי בבליעה או נשימה, או הפרעה אסתטית.

צריבה באמצעות גלי רדיו (Radiofrequency ablation – RFA) היא גישה זעיר-פולשנית לטיפול בקשריות בבלוטת התריס. מדובר בגישה פורצת דרך אשר מציגה פתרון חלופי לניתוח ומאושרת לשימוש ע"י ה-FDA והאיחוד האירופי, אך אינה נמצאת בשימוש נרחב בארץ עדיין. טיפול בגישה זו הוכח כבעל יעילות ובטיחות אשר אינם נופלים מניתוח. הטיפול עשוי לחסוך למטופלים ניתוח בהרדמה כללית על סיכוניו וסיבוכיו ומהווה פתרון למטופלים אשר אינם יכולים או מעוניינים לעבור הרדמה כללית.

הפרוצדורה מתבצעת תחת הרדמה מקומית ו/או טשטוש (סדציה) ואינה דורשת אשפוז לילי. משך הפעולה תלוי בגודל הקשרית, בממוצע כ-30-40 דקות. במהלך הפעולה מוחדרת אלקטרודה לקשרית תחת אולטרסאונד ומופעל גנרטור המעביר את גלי הרדיו. התוצאה היא חימום הקשרית במספר מוקדים, נוצרת מעין צריבה שבהדרגתיות מקטינה את הקשרית.

סיבוכים מתרחשים ב- 2%-5% מהמקרים, וכוללים כאב, היווצרות המטומה, שינויי קול, תת-פעילות קבוע של הבלוטה וכוויות. בראייה כוללנית, הפרוצדורה נחשבת לבטוחה ונסבלת היטב.

לפי הספרות וניסיוננו בארץ, הטיפול יעיל בהפחתת נפח הבלוטה בכ-40% חודש לאחר טיפול אחד בלבד, וב-75% שישה חודשים לאחר טיפול בודד. תוצאה זו נותרת יציבה במעקב.

ניתוח כריתת בלוטת התריס (Thyroidectomy)

הניתוח נעשה בהרדמה כללית ובהנשמה. בצורה הקלאסית נעשה חתך בצוואר המרכזי-תחתון. גודל החתך תלוי בגודל הקשר והבלוטה עצמה אך לרוב הינו באורך 3-4 ס״מ ומוסתר במידת האפשר בקפל עורי.

בהמשך הניתוח נחשפת האונה שמועמדת לכריתה ונקשרים היטב כלי הדם המזינים אותה. לאחר שזוהו בלוטות יותרת התריס (פאראתירואיד, Parathyroid) בחלקו האחורי של האונה והעצב החוזר המעצבב את מיתרי הקול (Recurrent laryngeal nerve), מופרדת האונה מעל קנה הנשימה, נכרתת ונשלחת לבדיקה פתולוגית. בכריתה שלמה של בלוטת התריס, מתבצעת כעת אותה הפעולה על האונה הנגדית.

לעיתים יש צורך בזמן הניתוח לקבל תשובה פתולוגית מהירה ואז האונה נשלחת לבדיקה הנקראת ״חתך קפוא״ או frozen section.

ברוב המקרים יושאר נקז בסיום הניתוח שיוצא עם התמעטות ההפרשות ממנו, בפעולה קצרה ופשוטה לפני השחרור. משך האשפוז תלוי בהיקף הניתוח והינו לרוב 24-48 שעות.

סיבוכי הניתוח:

כאשר הניתוח מבוצע בידיים מיומנות של מנתח ראש וצוואר, מדובר לרוב על ניתוח בטוח ביותר.

הסיבוכים העיקריים הינם:

• פגיעה בעצב החוזר – מתרחש ב 1%-2% מהניתוחים ומתבטא בצרידות או שינוי בגוון הקול. ברוב המקרים מדובר בפגיעה זמנית בלבד והעצב מתאושש כעבור מספר שבועות. על מנת להבטיח את תפקוד העצב, מבוצע ניטור שלו בזמן הניתוח (מכשיר NIM).
• ירידת רמת הסידן בדם – נגרמת מפגיעה בבלוטות הפאראתירואיד, שכיח יותר בכריתה שלמה של הבלוטה. לרוב מדובר בסיבוך זמני בלבד המצריך טיפול בכדורי סידן.
• סיבוכים ניתוחיים כלליים כמו דימום, זיהום מקומי וכאב.

לאחר הניתוח אין מגבלת אוכל, דיבור או תנועה. מומלץ להתהלך ולהניע את הצוואר. מאידך, מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת והרמת משאות כבדים 2-4 שבועות לאחר הניתוח.

סרטן בלוטת התריס

בישראל מתגלים בכל שנה מאות מקרים חדשים של סרטן בלוטת התריס – הוא נפוץ יותר אצל נשים צעירות בגילאי 30-50, אנשים שנחשפו לקרינה מייננת בעברם (כמו בפיצוץ הכור הגרעיני בצ׳רנוביל או טיפולי קרינה אונקולוגיים) ולמי שיש רקע משפחתי או תסמונות גנטיות מסוימות.

קיימים 4 סוגים  עיקריים של סרטן בלוטת התריס:

• סרטן פפילרי (Papillary thyroid cancer) – זהו הסוג הנפוץ ביותר (כ-85% ממקרי הסרטן), לרוב מופיע אצל נשים בגילאי 30-50, קצב גדילה איטי ובעל אחוזי החלמה וריפוי גבוהים ביותר
• סרטן פוליקולרי (Follicular thyroid cancer) – זהו הסוג השני בשכיחותו (כ-10%), נוטה להופיע בגיל מבוגר יותר ונחשב אגרסיבי יותר מהפפילרי.
• סרטן מדולרי (Medullary thyroid cancer) – גידול נדיר יותר עם נטיה משפחתית ותורשתית.
• סרטן אנפלסטי (Anaplastic thyroid cancer) – הגידול הנדיר והאגרסיבי ביותר בבלוטת התריס. מופיע בגילאים מבוגרים יותר ומתפתח במהירות. לרוב מתגלה בשלב מתקדם ושאינו-נתיח.

הטיפול בסרטן בלוטת התריס הוא לרוב כירורגי – כריתת חלקית או שלמה של בלוטת התריס.

במרבית המקרים כיום הקשר הסרטני מתגלה כשהוא קטן (פחות מ-2 ס״מ) ואין צורך בכריתה שלמה של בלוטת התריס אלא את האונה הנגועה בלבד (lobectomy). במקרים מסוימים לדוגמא כאשר הקשר הסרטני גדול, כשבלוטות הלימפה בצוואר מעורבות בסרטן או במקרה של סרטן אגרסיבי יותר כמו המדולרי – מומלץ לבצע כריתה שלמה של בלוטת התריס.

חשוב לציין כי במקרים שהגידול התפשט לבלוטות הלימפה בצוואר, נעשית גם כריתה שלהן בנוסף לכריתה שלמה של בלוטת התריס (בתירה צווארית, Neck dissection).

במקרים מסוימים של סרטן פפילרי ופוליקולרי עם חשד גבוה לחזרת המחלה לאחר כריתה שלמה של בהבלוטה, ניתן לבצע טיפול משלים ביוד רדיואקטיבי. מטרתו להשמיד תאי סרטן שאולי נותרו בגוף לאחר הניתוח.

במקרים נדירים יש צורך להוסיף טיפולים תרופתיים ממוקדים לגידול או קרינה חיצונית לצוואר.

לאחר הניתוח יש לעיתים צורך בטיפול הורמונלי חליפי הן להחליף את תפקוד הבלוטה שנכרתה והן על מנת להוריד את הסיכוי לחזרת המחלה (הנפוצים: אלטרוקסין, יוטירוקס).

מחלות בלוטת התריס

בלוטת התריס (נקראת גם בלוטת המגן או תירואיד, Thyroid) אחראית להפרשת הורמונים שאחראים על מגוון פעילויות בגוף כדוגמת חילוף החומרים, משקל ואף קצב הלב. היא נמצאת בחלק המרכזי-תחתון של הצוואר וצורתה כמעין ״פרפר״ – שמורכב מאונה ימנית, שמאלית וחלק צר מגשר שנקרא איסטמוס.

מצב בו נוצר חסר בהורמוני בלוטת התריס בגוף נקרא ״תת פעילות של בלוטת התריס״ או היפותירואידיזם. הוא מתבטא בעייפות, חולשה ועליה במשקל. המצב ההפוך בו הבלוטה מתפקדת ביתר, נקרא היפרתירואידיזם ומתבטא בירידה במשקל, דופק לב מואץ ואי סבילות לחום.

לאיזון תפקוד הבלוטה אחראים רופאים אנדוקרינולוגים וניתן לבצע זאת על ידי טיפול תרופתי, יוד רדיואקטיבי או ניתוח.

קשרים בבלוטת התריס

קשרים הינם גידולים או גושים בתוך רקמת הבלוטה שנמצאים בעשרות אחוזים מבני האדם בעולם. קשרים אלו עשויים להיות שפירים או ממאירים (סרטניים) אך לשמחתנו כ-5% בלבד מתגלים כממאירים.

במרבית המקרים, קשרים בבלוטת התריס מתגלים כממצא אקראי בבדיקה אחרת ולא ניתנים למישוש (לדוגמא MRI , CT או אולטרסאונד של הצוואר). לעיתים ניתן למשש מעין בליטה בצוואר ואם היא גדולה, היא עשויה אף לגרום אי נוחות בבליעה, תחושת לחץ בשכיבה ואף קושי בנשימה.

לאחר גילוי של קשרית בבלוטת התריס חשוב להשלים בדיקת אולטרסאונד, לפנות לאנדוקרינולוג ולהשלים בדיקות דם של תפקודי בלוטת התריס (הורמוני הבלוטה – TSH, T3, T4).

בדיקת אולטרסאונד נחשבת לבדיקה המיטבית בתחום זה והיא תורמת מידע חיוני כגון גודל הקשר, הימצאות מאפיינים סונוגרפיים חשודים לממאירות בקשר והאם יש בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר.

בדיקה גופנית והדמיה בלבד אינם מספקים בכדי לדעת אם הקשרית היא שפירה או סרטנית. לצורך כך נעשית בדיקה ציטולוגית שנקראת FNA (fine-needle aspiration) – זו למעשה לקיחת דגימה מהקשרית על ידי מחט דקה תחת כיוונו של האולטרסאונד.

לפי ההנחיות העולמיות משנת 2015 בנושא, כלל אין צורך בניקור כל הקשרים שנראים שפירים באולטרסאונד או קשרים קטנים מאוד.

תשובת הבדיקה הציטולוגית הינה למעשה סולם מ-1 עד 6 שנקרא בטסדה (Bethesda) שמייצג את הסבירות שמדובר בקשר סרטני. כלומר, תשובה של בטסדה 2 משמעה סבירות גבוהה מאוד של קשר שפיר ובעליה הדרגתית עד לבטסדה 6 עם סבירות גבוהה מאוד לקשר סרטני (בטסדה 1 – לא אבחנתי).

לאחר שקילת כלל הנתונים כמו גיל, גורמי סיכון, תסמינים, מראה הקשר באולטרסאונד ותשובת ה-FNA, יוחלט האם יש להמשיך לעקוב אחר הקשר או לנתח.

צרידות בילדים – סיבות

ילדים רבים נשמעים צרודים, לעיתים זוהי צרידות לסירוגים-באב וחולפת ולעיתים הצרידות קבועה.

במקרים מסוימים ההורים עצמם מודעים לצרידות אולם לעיתים ההורים שרגילים למאפיני הקול של ילדיהם זמן רב, אינם מודעים לצרידות וגורמים נוספים כגון גננת או מורה מעירים את תשובת ליבו של ההורה לצרידות של הילד.

ראשית חשוב לציין שצרידות בילדים במרבית המקרים אינה מסוכנת. עם זאת ראוי לבדוק מהו הגורם לצרידות ובמידת הצורך לטפל. במיוחד בילדים בהם הצרידות קבועה ואינה חולפת תוף מספר ימים-עד שבועייים.

קיימים בספרות ברפואית מחקרים רבים העוסקים בצרידות בילדים וברובם הסיבה העקרית לצרידות בילדים היא יבלות על מיתרי הקל הנובעות משימוש מאומץ ( בכי מאומץ, צעקות, צרחות, דיבור מרובה ובקול רם)

היבלות הן מעין פצעים קטנים על מיתרי הקול והם גורמים לכך שמיתרי הקול לא יסגרו טוב ולא ירטטו כראוי בזמן הפקת הקול. הטיפול המקובל ביבלות הוא טיפול קול- טיפול קול מתבצע על ידי קלינאי/ת תקשורת והוא כולל הדרכה לשימוש נכון במיתרי הקול. הצלחה של טיפול קול תתבטא בהקטנה הדרגתית של היבלות עד להיעלמותן.

בעבר בוצעו טיפולי קול בילדים מגיל 10 לערך מאחר והטיפול מצריך שתוף פעולה המתאפשר בילדי בוגרים. כיום בהתאם לבגרות ולאופיו של הילד וכמובן לשיקול דעתו של המטפל, ניתן להתחיל טיפולי קול גם בילדים צעירים יותר.

חושב לציין שבכדי לקבוע שהסיבה לצרידות היא אמנם יבלות על מיתרי הקול יש קודם כל לבדוק את הגרון והמיתרים.

בדיקת מיתרי הקול מתבצעת בעזרת אנדוסקופ- זהו מכשיר אופטי המאפשר הסתכלות לגרון וצפייה במיתרי הקול. המכשור והגישה לבדיקה צריכים להית מותאמים לגילו וליכולות של הילד לשיתוף פעולה שלו. יש חשיבות גדולה לאווירה נינוחה מרגיעה בכדי שהבדיקה תעבור בקלות ובמהירות.

מלבד יבלות, שהן הממצא השכיח על מיתרי הקול בילדים, קימים ממצאים נוספים נדירים יותר כמו ציסטה או פוליפ או שגשוג של רירית המיתרים בעקבות מחלה וירלית של המיתרים והגרון.

ממצאים כאלו מצריכים לרוב התערבות כירורגית.

על צרידות, הפרעות קול ומחלות מיתרי הקול

צרידות היא מצב בו איכות הקול אינה תקינה. צרידות יכולה להתבטא בקול חלש וקושי בהגברת עוצמת הקול, בקול צורמני ומחוספס או קול בעל גוון נשיפתי, אוורירי, בקול מקוטע ולחוץ או בגוון קול שאינו תואם את הדובר.

כאשר הצרידות אינה חולפת מעבר לשבועיים, יש צורך להיבדק על ידי מומחה לרפואת אא"ג על מנת לשלול קיומם של נגעים על מיתרי הקול.

בדיקת מיתרי הקול מתבצעת על ידי רופא אא"ג אשר מסתכל לעומק הגרון. מיתרי הקול אינם גלויים בהסתכלות לחלל הפה והלוע ולכן נדרש מכשור לבדיקה. הבדיקה המיטבית של מיתרי הקול מתבצעת באמצעות מכשיר סטרובוסקופיה. מכשיר זה מאפשר צפייה במיתרים בזמן הפקת קול כך שמתאפשרת בחינה של מאפייניי רטט המיתרים אבחון של נגעים עדינים במיוחד. מכשיר הסטרובוסקופיה יקר ואינו זמין בכל מרפאת אא"ג.

סיבות לצרידות-

דלקת מיתרי הקול– יכולה להיגרם על ידי זהום וירלי, שימוש מאומץ ומרובה בקול, שאיפה של חומרים הגורמים לגירוי מקומי של המיתרים.

יבלות מיתרי הקול– נגעים שפירים הדומים לשלפוחיות או בליטות עדינות בשולי המיתרים נגרמות מדיבור מרובה והפקת קול מאומצת. יבלות אופיניות למשתמשי קול מקצועיים כמו מורים, מרצים, זמרים וכו', לרוב יבלות מופיעות כזוג – יבלת על כל מיתר באזור שיא החיכוך של המיתרים בזמן הרטט.

פוליפ על מיתר קול– זהו נגע שפיר, לעיתים שקוף ורך ולעיתים נוקשה. במרבית המקרים הפוליפ צמוד לשולי מיתר הקול בגבעול או בבסיס רחב.

ציסטה במיתר קול– ציסטה הוא ממצא שפיר שסיבת היווצרותו אינה ידועה. חלק מהציסטות הן ככל הנראה מולדות. הציסטה הי מבנה כיסי ותוכנה יכול להיות צמיג.

שיתוק מיתר קול– מיתרי הקול נעים על ידי כיווץ של שרירים, בזמן הפקת קול שרירי המיתרים גורמים לתנועת המיתרים לכיוון קו האמצע ובזנן נשימה השרירים גורמים למיתרי הקול להיפתח. פעילות השרירים תלויה בעצבוב. במצבים שונים כמו לאחר ניתוחי צוואר ובלוטת מגן, כלי דם, עמוד שדרה, לב ובית חזה, נפגע העצבוב של אחד המיתרים ומופיעה צרידות שלעיתים מלווה בהפרעת בליעה.

סרטן הגרון

סרטן הגרון הוא מחלה שכיחה יותר בגברים בני העשור החמישי ומעלה. סרטן הגרון הוא השני בשכיחותו מבין סרטני הראש והצוואר.

גורמי הסיכון העיקריים הם עישון ושתית אלכוהול. זהום בזנים מסוימים של וירוס הפפילומה  HPV נמצא גם כגורם סיכון להתפתחות סרטן הגרון.

מבין שלושת אזורי הגרון, סרטן מיתרי הקול (Glottis) הוא השכיח ביותר ובעל צפי ההחלמה (פרוגנוזה) הטוב ביותר.

הביטוי הראשוני של סרטן הגרון הוא לרוב צרידות ולכן במקרה של צרידות הנמשכת למעלה משבועיים יש צורך לפנות לבדיקת רופא אא"ג מומחה על מנת לבדוק את הגרון ולחזות במיתרי הקול. תסמינים נוספים יכולים להיות תחושת גוש בגרון, קושי בבליעה, ירידה במשקל, הופעת גוש צווארי ועוד.

הערכה ראשונית של המטופל כוללת בדיקת ראש וצוואר מלאה כולל חזיון במיתרי הקול והגרון. רצוי בדיקת סטרובוסקופיה.

בהתאם לממצאים בבדיקה הגופנית ולממצאי בדיקת הגרון יוחלט על צורך בבדיקות נוספות כמו הדמיה – CT.

במידה וזוהה ממצא חשוד בגרון תילקח דגימה של הממצא ותשלח לבדיקה פתולוגית, לרוב בהרדמה כללית.

קימת חשיבות גדולה בזיהוי מוקדם של סרטן הגרון מכיוון שאבחנה בשלבים בו סרטן הגרון עדיין ממוקד לאזור אחד בגרון ואינו מערב מספר אזורים של מיתרי הקול, מגדילה את הסיכוי להחלמה מלאה.

כאשר סרטן מיתרי הקול זוהה בשלביו הראשונים  Early Glottic Cancerסיכויי ההחלמה הם טובים מאד-  כ 90%.

מבין סוגי תאי סרטן הגרון השכיח ביותר הוא סרטן תאי קשקש. הטיפול המקובל בסרטן קשקשי של הגרון אשר אובחן בשלביו הראשונים הוא כריתה בניתוח או טיפול קרינתי. במחקרים שנערכו בנושא נמצא כי סיכויי ההחלמה מטיפול על ידי כריתה או מטיפול בקרינה הם זהים.

מאחר וסיכויי ההחלמה בסרטן מסוג תאי קשקש בשלביו הראשונים הם טובים ושווים בשתי טכניקות הטיפול, בחירת הטיפול המתאים לכל מטופל תלויה בגורמים נוספים כמו מיקום הגידול במיתרי הקול, האם המטופל הוא משתמש קול מקצועי כמו מורה/מרצה, גיל המטופל, מחלות רקע ועוד. בחירת הטיפול המתאים לכל מטופל נעשית לאחר שמוצגות למטופל האפשרויות, יתרונות וחסרונות של כל שיטת טיפול.

טיפול קרינתי ניתן על ידי רופאים אונקולוגיים המחליטים על מדדי ההקרנה ביניהם שדה הקרינה. במכשור לייזר.

הטיפול הניתוחי בסרטן גרון בשלבים ראשוניים מבוצע בהרדמה כללית תוך הסתכלות ישירה דרך חלל הפה, אל מיתרי הקול והגרון. (Direct Laryngoscopy) בעזרת מיקרוסקופ ולרוב בשימוש במכשיר לייזר מבוצעת כריתה שלמה של הנגע הסרטני.Transoral Laser microsurgery) ) ניתוח כזה מבוצע, כאמור, דרך חלל הפה ואינו מצריך חתכים בעור. מרבית המטופלים יכולים להשתחרר מבית החולים ביום הניתוח לאחר מספר שעות של השגחה.

הטיפול בשלבים מתקדמים של סרטן הגרון כולל כריתה רחבה, חלקית או מלאה של הגרון וכן טיפולים משולבים בכימותרפיה וקרינה. במקרים בהם סרטן הגרון התפשט מקומית וקימות גרורות לקשרי לימפה בצוואר מבצעים כריתה של קשרי לימפה וטיפול משלים בקרינה לצוואר.

זיהוי ואבחון מאוחר של סרטן הגרון מפחית באופן משמעותי את השרידות מהמחלה ומגדיל את הסיכון לסיבוכים ולמוגבלות לאחר טיפול.

הימנעות מעישון ומצריכת אלכוהול לא מבוקרת מפחיתים סיכון לחלות בסרטן הגרון. פניה מהירה לבדיקה של מיתרי הקול והגרון בעת הופעת צרידות או תסמינים אחרים תאפשר אבחנה בשלבים מוקדמים של המחלה וטיפול מתאים עם צפי גבוה לשרידות והחלמה והפחתה בתופעות הלוואי הצפויות מהטיפול הנבחר.

שאלות ותשובות בתחום רפואת הקול

1.ש. מה גורם לצרידות?

1.ת. צרידות עלולה להיגרם על ידי מספר רב של מחלות. דלקות, כמו דלקת וירלית הקשורה למחלה של דרכי הנשימה העליונות. ממצא על מיתרי הקול כמו יבלות או ציסטה, פוליפ או גידול יגרמו לשינוי תפקוד ורטט המיתרים ולצרידות. צרידות יכולה להיגרם גם על ידי הפרעה נוירולוגית- עצבית, במיתרי הקול, כמו בשיתוק מיתר קול או מחלת פרקינסון או דיספוניה ספסמודית. בנוסף צרידות עלולה להיגרם גם על ידי תפקוד לא נכון של הגרון על אף שמיתרי הקול נראים תקינים. חשוב להדגיש שצרידות הנמשכת מעבר לשבועיים מחייבת בדיקת מיתרי הקול על ידי רופא אא"ג מומחה.

 

2.ש. כיצד מתבצע ניתוח של מיתרי הקול?

2.ת. מרבית הניתוחים במיתרי הקול מתבצעים ללא חתך חיצוני, בגישה דרך הפה, המאפשרת הסתכלות ישירה על מיתרי הקול – לרינגוסקופיה ישירה. בניתוח מוכנס צינור מתכתי לחלל הפה, דרכו ניתן לצפות במיתרי הקול בעזרת מיקרוסקופ. תוך כדי הסתכלות בהגדלת המיקרוסקופ ובעזרת מכשירים עדינים המיועדים לטיפול במיתרי הקול או בעזרת מכשור לייזר מושלמת הפעולה הניתוחית.

 

3.ש. מה הן יבלות על מיתרי הקול?

3.ת. יבלות על מיתרי הקול (נקראות גם יבלות הזמרים – Singers Nodes), נוצרות בעקבות תפקוד קולי לא תקין, מרובה ומאומץ. יבלות מופיעות לעיתים קרובות במשתמשי קול מקצועיים כמו מורים/ות זמרים/ות אך ניתן לאבחן יבלות על מיתרי הקול בילדים כבר מגיל הגן ואף מוקדם מכך. במרבית המקרים ניתן לטפל ביבלות על מיתרי הקול על ידי שינוי בהרגלי הפקת הקול ושמירה על כללי גיהות-היגיינה של הקול. כלומר, במרבית המקרים טיפול קול על ידי קליני תקשורת הוא הטיפול המתאים ואין צורך בניתוח של מיתרי הקול. רק במקרים נדירים בהן היבלות נוקשות במיוחד ואין שיפור לאחר טיפול שמרני ממושך, יש מקום להתערבות כירורגית.

 

4.ש. מהי צרידות?

4.ת. שינוי באיכות הקול נחשב לצרידות. לצרידות יכולים להיות מספר מאפיינים אשר לעיתים קשורים לגורם לצרידות. לדוגמא נשיפתיות Breathiness  עלולה להיגרם מנגעים הגורמים להפרעה בסגר במיתרים בזמן הפקת קול ובכך ל"בריחת אויר" בזמן דיבור. חספוס, Roughness עלול להיגרם לדוגמא, על ידי ציסטה במיתר הקול. הקול יכול להישמע מאומץ או חלש או אף בעוצמה חזקה מידי ובגובה טון לא תואם את מינו וגילו של הדובר. מאזינים מיומנים כמו רופא אא"ג וקלינאי תקשורת מומחים בתחום הקול קובעים בעזרת מדרגים מקובלים את מידת הצרידות ומאפייניה.

 

5.ש. בהופעת צרידות מתי צריך להיבדק על ידי מומחה אא"ג?

5.ת. יש לפנות לבדיקת מומחה אא"ג במקרה וצרידות נמשכת מעל ל 2 שבועות. בנוסף, במידה ולא קדמה לצרידות שפעת או התקררות וכן במידה וקיים במקביל לצרידות גם שיעול עם כיח דמי. מקרים נוספים המצריכים בדיקת רופא אא"ג הם צרידות המלווה בכאב בדיבור או בבליעה או קושי בבליעה וכמובן אם הצרידות מלווה בקשיי נשימה. בדיקת אא"ג הכרחית במידה ובמקביל לצרידות הופיע גוש או נפיחות בצוואר. הערכת הקול ומיתרי הקול על ידי רופא אא"ג מומחה בתחום מומלצת גם במשתמשי קול מקצועי השמים לב לשינוי במנעד או ביכולות השירה וכל מי שהשינוי באיכות קולו פוגמת באיכות חייו.

 

6.ש. מהי בדיקת סטרובוסקופיה של מיתרי הקול?

6.ת. בדיקת סטרובוסקופיה של מיתרי הקול היא בדיקה המתבצעת בעזרת מכשיר אופטי-אנדסוקופ ומצלמה המאפשרת חזיון וצילום של הגרון ומיתרי הקול תוך הדמית רטט המיתרים באופן איטי.

מאחר ומיתרי הקול רוטטים במהירות גבוהה מאד שאינה ניתנת לזיהוי על ידי העין האנושית, פותחה שיטה שבה תוך כי צילום המיתרים המכשיר דוגם ומקרין רק חלק מתמונות הרטט המהיר באופן כזה שעל המסך מתקבל גל רטט איטי של המיתרים. הבדיקה חשובה לזיהוי של ממצאים עדינים כמו צלקות על מיתרי הקול. בדיקת הסטרובוסקופיה יכולה להתבצע בעזרת אנדוסקופ גמיש המוחדר בעדינות דרך חלל האף וגול בעדינות לאזור שמעל הגרון ומיתרי הקול או בעזרת אנדוסקופ קשיח, דרך חלל הפה.

בדיקת הסטרובוסקופיה של הגרון והמיתרים מקובלת כבדיקה עדיפה לבירור צרידות ונגעים על מיתרי הקול.

כיצד מתבצעת בדיקת מיתרי הקול במטופל הסובל מצרידות

בדיקת מיתרי הקול יכולה להתבצע במספר שיטות. בדר"כ בלתי ישירה- על ידי שימוש במראה קטנה המוחדרת לחלל הפה תוך משיכת הלשון כלפי חוץ או בעזרת מכשור אופטי. בשנים האחרונות השימוש במכשור מתקדם לחזיון במיתרי הקול הפך נפוץ יותר וכיום מקובל כי הבדיקה המועדפת להערכה מיטבית של מראה ותפקוד מיתרי הקול היא בדיקת הסטרובוסקופיה.

בדיקת הסטרובוסקופיה יכולה להתבצע בעזרת מכשור אופטי גמיש-אנדוסקופ- המוחדר בעדינות דרך חלל האף לכיוון הגרון והמאפשר צפייה וצילום של מיתרי הקול בזמן הפקת תנועות ובזמן דיבור או שירה. הבדיקה אינה כואבת ובמידת הצורך ניתן להיעזר בג'ל או תרסיס לאלחוש מקומי של חלל האף והגרון. בדיקת סטרובוסקופיה עם אנדוסקופ קשיחה מתבצעת דרך חלל הפה תוך משיכה עדינה של הלשון כלפי חוץ וגם בה ניתן להשתמש באלחוש מקומי לחלל הפה.

מהו יתרונה של בדיקת סטרובוסקופיה על פני בדיקה אנדוסקופית רגילה?

מכשיר הסטרובוסקופ מאפשר צפיה ברטט המיתרים והתקדמות ותנועת הציפי- רירית המיתרי- על פני הליגמנט- הגיד שמתחתיה.

מבנה המיתרים הוא רב שכבתי ובזמן הפקת קול, מיתרי הקול רוטטים והציפוי העליון של המיתר, רירית המיתר, נע בגמישות על פני הליגמנט שהוא השכבה הנוקשה יותר שמתחת לרירית. תנועתיות גלית של הציפוי על השכבה העמוקה הכרחית להפקת קול תקינה. מכיוון שמיתרי הקול רוטטים במהירות רבה כל כך שהעין האנושית אינה מסוגלת לקלוט בערת מכשיר הסטרובוסקופ נוצר אפקט של מעין האטה של הרטט המאפשר צפיה בהתקדמות גל הרירית ובתקינותו. האפקט האיטי נוצר על ידי כך שמכשיר הסטרובוסקופ מצויד במיקרופון אשר קולט את מהירות רטט המיתרים (שנקראת גם תדירות בסיסית) המכשיר מהבהב בתדירות שונה במעט מהתדירות הבסיסית שבה רוטטים המיתרים ובכך נוצר אפקט של רטט איטי שהוא למעשה צירוף של תמונות המבוססות על הבהוב המכשיר ברגעים שונים במהלך רטט המיתרים.

על ידי התבוננות מדוקדקת בהקלטה של בדיקת הסטרובוסקופיה ניתן לזהות ולאבחן ממצאים עדינים אשר אינם נראים בירור בבדיקת אנדוסקופיה רגילה וכן להבדיל בין נגעים מסוגים שונים.

כיום בדיקת הסטרובוסקופיה היא הבדיקה המקובל והמומלצת לאבחון של הפרעות קול וצרידות.

נקב בעור התוף

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. תעלת השמע החיצונית סגורה בקצה העמוק ע"י עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

נקב בעור התוף:

נקב בעור התוף יכול להיגרם עקב דלקות אוזניים חוזרות או כרוניות, בעקבות ניתוח החדרת כפתורים ולעיתים רחוקות – בעקבות חבלה. נקבים הנגרמים עקב חבלה, אפילו אם הם גדולים, נוטים להיסגר מעצמם תוך מספר שבועות עד חודשים. נקבים כרוניים ניתנים לסגירה בניתוח.

קיומו של נקב בעור התוף אינו רצוי. כאשר חודרים מים דרך הנקב לחלל האוזן התיכונה עלולה להיווצר דלקת. דלקות חוזרות יכולות לפגוע בשמיעה ו/או בשיווי המשקל. לעיתים הנקב מהווה מרכיב בליקוי שמיעה קיים. מכאן ההמלצה לסגור את הנקב, במידה והתנאים מאפשרים. על פי רוב הנקב אינו גורם לליקוי שמיעה משמעותי, וסגירתו לא משפרת משמעותית את השמיעה.

הנקבים מתחלקים למרכזיים ושוליים (המערבים את שולי עור התוף). הנקבים השוליים מסוכנים יותר, שכן יש נטייה של עור תעלת השמע החיצונית לצמוח דרכם לתוך האוזן התיכונה ולגרום לסיבוכים, ובראשם כולסטאטומה.

תיקון נקב בעור התוף:

נקב בעור התוף ניתן לתיקון בכמה אופנים. ברוב המקרים התיקון כרוך בהרמת עור התוף, סקירת האוזן התיכונה, והנחת טלאי מתחת לעור התוף, המכסה את הנקב מלמטה. ניתוח זה נקרא טימפנופלסטיקה מטיפוס 1 (type 1 Tympanoplasty) או underlay technique. ה"טלאי" נלקח מהמטופל עצמו מאזור שסמוך לאוזן. במקרים של נקב קטן ניתן לדחוק את הטלאי דרך הנקב מבלי להרים את עור התוף, ומבלי לסרוק את האוזן התיכונה. ניתוח זה נקרא מירינגופלסטיקה (Myringoplasty). במקרים של נקב גדול במיוחד הטלאי יונח על החלק החיצוני של עור. ניתוח זה נקרא lateral graft Tympanoplasty או overlay technique.

תיאור הניתוח:

בכל המקרים הניתוח מתחיל בהזרקת הרדמה מקומית לאוזן, כולל במקרים של ניתוח בהרדמה כללית. מלבד ההרדמה המקומית, ההזרקה משיגה הפחתה של הדימום. בשלב שני מבוצעת הטריה של שולי הנקב, דהיינו הגדלתו במעט. בשלב שלישי קוצרים את הרקמה שתשמש כטלאי. מקור הרקמה הוא ציפוי השריר הנמצא מעל האפרכסת (הפסציה הטמפורלית) או ציפוי הסחוס הנמצא קדמית לפתח האוזן (הפריכונדריום של הטראגוס). במידה והתיקון ייעשה מלמטה, בשלב רביעי תתבצע הרמה של עור התוף וסקירת האוזן התיכונה, כולל בדיקת שרשרת עצמות השמע. הטלאי יונח מתחת לעור התוף המורם, ויוצמד אליו בעזרת טמפונים נמסים המונחים באוזן התיכונה. במקרים אחרים הטלאי יידחק דרך הנקב. גם במקרה זה יוחדרו טמפונים לאוזן התיכונה, דרך הנקב, לשם ייצוב הטלאי ומניעת נפילתו פנימה. בדרך כלל יונחו טמפונים גם בחלק החיצוני של עור התוף על מנת להבטיח הידבקות טובה של הטלאי וחזרת עור התוף למקומו הטבעי.

סיבוכי הניתוח:

שיעורי ההצלחה בניתוח נעים סביב 85-90%. במידה והנקב לא נסגר במלואו, ניתן לחזור על הניתוח. היווצרות זיהום באזור בתקופת ההחלמה מגביר מאד את הסיכון לכישלון. אי לכך, יש לוודא כי האוזן יבשה ובריאה תקופה ממושכת לפני הניתוח. סיבוכים בניתוח זה נדירים, וקורים בפחות מ- 1% מהמקרים. הסיבוכים כוללים פגיעה בשמיעה, סחרחורת, פגיעה בעצב הטעם ולעיתים נדירות ביותר – פגיעה בעצב הפנים.

המהלך שלאחר הניתוח:

לאחר הניתוח נערכות 2 ביקורות. בביקורת הראשונה, כעבור כ- 3 שבועות, שרידי הטמפונים החיצוניים מנוקים. בשלב זה עדיין לא ניתן לקבוע את הצלחת הניתוח, שכן ההחלמה הסופית קורית כעבור כ- 6 שבועות מניתוח. בביקורת השנייה, כעבור כ- 6 שבועות מניתוח, נבדקת הצלחת הניתוח, ונבדקת גם השמיעה.

בתקופת ההחלמה יש להימנע מכל פעילות אשר עלולה לגרום לטלאי לצאת ממקומו. זה כולל הימנעות מספורט ומכל מאמץ אחר, הימנעות מהרמת משאות כבדים (כולל תינוקות), הימנעות מטיסה או צלילה. יש להימנע מקינוח אף אגרסיבי. התעטשות בפה פתוח. כל זאת – למשך 6 שבועות. כמו כן, בכל זמן ההחלמה יש להימנע מחדירת מים לאוזן המנותחת, וזאת על מנת למנוע זיהום.

שתל השבלול

חוש השמיעה הינו מרכיב חשוב בקיומה של תקשורת בין אישית. בהיעדרה חלים עיכובים בפיתוח שפה, בפיתוח יכולת הקריאה והכתיבה, ובהתפתחות הקוגניטיבית. הצלילים מפוענחים על ידי המוח כשמיעה בעלת משמעות. המוח מקבל את המידע דרך עצב השמיעה בצורה של אותות חשמליים.

מנגד, הצלילים עוברים באוויר בצורה של גלי קול. האיבר אשר ממיר את גלי הקול לאותות חשמליים הוא השבלול שבאוזן הפנימית. ברוב מקרי החירשות הליקוי נובע מפגיעה בתאי השיער של השבלול.

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. תעלת השמע החיצונית סגורה בקצה העמוק ע"י עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

מהו שתל השבלול:

שתל השבלול הינו מכשיר אלקטרוני אשר מחליף, למעשה, את השבלול. ההמרה של גלי הקול לאותות חשמל נעשית ע"י מעבד אשר מונח סמוך לאוזן. אל תוך השבלול מושחלת שרשרת של אלקטרודות אשר מעבירות את האותות הללו ישירות לעצב השמיעה, תוך "עקיפה" של תאי השיער הלקויים שבשבלול. מכאן שבניתוח שתל השבלול איננו משתילים שבלול, אלא משתילים אלקטרודות לתוך השבלול.

שתל השבלול מיועד לילדים אשר נולדו חירשים, ובתנאי שקיים שבלול ועצב שמיעה. כמו-כן, השתל מיועד לילדים ומבוגרים אשר איבדו את שמיעתם, אם בפתאומיות ואם בהדרגה, כאשר מכשירי שמיעה רגילים כבר לא נותנים תועלת מספקת.

השתל מורכב משני חלקים: החלק החיצוני והחלק הפנימי. החלק החיצוני הוא החלק ה"חכם". בו מצוי המיקרופון אשר קולט את הצלילים והמעבד אשר מנתח אותם וממיר אותם לאותות חשמליים. כמובן שגם הסוללה נמצאת בחלק החיצוני. האותות המופקים מועברים לחלק הפנימי.

החלק הפנימי מושתל בניתוח, והוא מורכב ממקלט-משדר ומשרשרת אלקטרודות. המקלט-משדר מונח מתחת לעור, על גבי הגולגולת, אחורית לאפרכסת. בחלקו האחורי מצויה אנטנה אשר מקבלת את האותות מאנטנה מקבילה שבחלק החיצוני. שתי האנטנות נצמדות זו לזו משני צידי העור בעזרת מגנטים המצויים במרכזן. המקלט-משדר קולט את האותות מהחלק החיצוני, ומעביר אותן אל שרשרת האלקטרודות המושחלת אל תוך השבלול. האלקטרודות פרוסות לאורך השבלול, ואנו מנצלים את העובדה שאזורים שונים של השבלול רגישים לצלילים באורכי גל שונים. האזור הסמוך לפתח של השבלול רגיש לאורכי גל קצרים, דהיינו – טונים גבוהים (זמרת סופרן, ציוץ ציפור). ככל שמעמיקים לתוך השבלול, כך מגיעים לאזורים הרגישים לאורכי גל ארוכים יותר, דהיינו – טונים נמוכים (זמר בס, תופי דוד). האלקטרודות השונות מגורות על פי גובה הטון הרצוי, מישכו, עוצמתו ופרמטרים נוספים. מושתלים רבים מספרים שלאחר תקופת הסתגלות הצלילים המופקים מהשתל נשמעים להם כמו הצלילים הטבעיים שהם זוכרים מלפני אבדן השמיעה.

תיאור הניתוח:

משך הניתוח כ- 3 שעות, והוא מבוצע בהרדמה כללית. אזור קטן אחורית לאפרכסת מגולח משיער, ובאזור זה נעשה החתך הניתוחי, אשר רובו יוסתר, אח"כ, בשיער שיצמח. העצם שאחורית לאפרכסת נחשפת, ונקדחת גומחה קטנה לתוכה יוכנס השתל. על מנת להגיע לשבלול שבאוזן הפנימית, יש לעבור תחילה דרך האוזן התיכונה. קיימות מספר גישות לאוזן התיכונה. המקובלת ביותר, וזו שמבוצעת על פי רוב בידי דר' שפירא, היא דרך הדופן האחורית של האוזן התיכונה, דרך מקום הנקרא הרצס הפציאלי (facial recess approach or posterior tympanotomy). על מנת להגיע למקום זה יש לקדוח דרך עצם המסטואיד, שהיא חלק מעצם האוזן הנמצאת אחורית לאפרכסת. חלק זה של הניתוח נקרא מסטואידקטומיה (mastoidectomy). ניתן להגיע לאוזן התיכונה בדרכים נוספות, לדוגמא epitympanic approach או suprameatal approach. דר' שפירא שולט גם בגישות אלה, אשר פותחו, בחלקן, בשיבא.

לאחר הכניסה לאוזן התיכונה נפתח פתח לשבלול. על פי רוב הכניסה לשבלול נעשית דרך פתח טבעי הסגור בקרום דק – החלון העגול. לעיתים נדרשת קדיחה של פתח מלאכותי – קוכלאוסטומיה (cochleostomy). בשלב זה מוכנס השתל למקומו. המקלט-משדר מקובע לעצם, אחורית לאפרכסת, ושרשרת האלקטרודות מושחלת לתוך השבלול. הפתח לשבלול נאטם, והעור נתפר. בדרך כלל מבוצעת בדיקה אלקטרונית ראשונית של תקינות השתל בשלב הזה, ולאחריו מונחת חבישה למשך 24 ש'.

סיבוכי הניתוח:

ניתוח שתל השבלול נחשב לבטוח יחסית, ולדר' שפירא ניסיון של עשרות רבות של מקרים. עדיין קיימים סיבוכים פוטנציאליים. הם כוללים פגיעה בקרומי המוח והיווצרות דלקת של קרומי המוח, פגיעה בעצב הפנים, פגיעה בעצב הטעם, גרימת סחרחורת ואבדן שרידי השמיעה, במידה וקיימים. הסיכוי להיווצרות סיבוך הוא פחות מ- 1%. כמו-כן, יש לקחת בחשבון כי לשתל אורך חיים מוגבל, וכי צפוי צורך בהחלפתו לפחות פעם אחת במהלך החיים.

המהלך שלאחר הניתוח:

משך האישפוז לאחר הניתוח הוא בין יממה לשתיים. בתקופת ההחלמה יש להימנע מכל פעילות אשר עלולה לגרום לתזוזה של השתל או לפליטת שרשרת האלקטרודות מהשבלול. בשבוע הראשון שלאחר השחרור מביה"ח נדרשת מנוחה מוחלטת בבית. בהמשך נדרשת הימנעות מספורט ומכל מאמץ אחר, הימנעות מהרמת משאות כבדים (כולל תינוקות) והימנעות מטיסה או צלילה. יש להימנע מקינוח אף אגרסיבי. התעטשות בפה פתוח. כל זאת – למשך 6 שבועות.

דלקת של האוזן התיכונה

האוזן התיכונה היא אותו חלק של האוזן הנמצא מעבר לעור התוף. זהו למעשה חלל של אוויר המקושר ישירות ללוע האפי. האוזן התיכונה מקושרת גם לחללי האוויר הנמצאים בעצם המסטואיד, הניתנת למישוש מיד מאחורי האפרכסת. הקישורים הללו מהווים קרקע פורייה למחלות, כאשר מחלות של אזור אחד משפיעות על אזורים הסמוכים לו. למשל, במקרים בהם קיימת נזלת באף ניתן למצוא, פעמים רבות, גם נוזלים באוזניים. דוגמא נוספת היא מסטואידטיס אשר בה דלקת חדה באוזן התיכונה יכולה להסתבך לדלקת חדה של תאי המסטואיד.

מבדילים בין דלקת חדה (אקוטית) לבין דלקת מתמשכת (כרונית). דלקת חדה של האוזן התיכונה נגרמת מזיהום חיידקי של האוזן התיכונה. פעמים רבות הדלקת היא סיבוך של מחלה וירלית הגורמת לנזלת. הביטוי של הדלקת הוא כאב באוזן, פעמים רבות מלווה חום והרגשה כללית רעה. הכאב נוטה להתגבר בלילה. הביטוי בילדים קטנים ובתינוקות הוא אי שקט. יתכנו הקאות ושלשולים. ישנם ילדים אשר סובלים מדלקות חוזרות המוגדרות כ- 3 דלקות ומעלה בתקופה של 6 חודשים, או 4 ומעלה בתקופה של שנה.

רוב דלקות האוזניים החדות חולפות ללא טיפול. לנוכח זאת ממליצים איגוד רופאי אף-אוזן-גרון, איגוד רופאי הילדים ואיגוד רופאי המשפחה לא לטפל טיפול אנטיביוטי בכל המקרים. הנטייה כיום היא לעקוב אחר הילד, תוך מתן מורידי חום ומשככי כאב. במידה ותוך 48 שעות אין הטבה, או כאשר חלה החמרה תוך כדי, אזי מתחילים בטיפול אנטיביוטי.

במקרים של דלקות חוזרות מרובות ניתן להחדיר צינוריות איוורור (ניתוח כפתורים). ניתוח זה מסייע בהפחתת הסבל מן הדלקת אך לא תמיד יש בו כדי למנוע אותה.

דלקת מתמשכת של האוזן התיכונה יכולה להיות תוצאה של דלקות חדות חוזרות, או לנבוע מבעיה ראשונית. פעמים רבות הגורם הוא אי-ספיקה של הצינור המחבר בין האוזן ללוע האפי ("חצוצרת האוזן"). הביטוי הוא בדרך כלל היווצרות חור בעור התוף, לעיתים מלווה בהפרשה מוגלתית. בחלק מהמקרים נגרם נזק לאחת או יותר מעצמות השמע הקטנות שבאוזן התיכונה, ואז נוצר גם ליקוי בשמיעה. את החור בעור התוף, וכן את הנזק לעצמות השמע, ניתן לתקן בניתוח, על פי רוב בגישה דרך תעלת האוזן או דרך חתך קטן בקפל שמאחורי האפרכסת.

סיבוך של דלקת כרונית של האוזן התיכונה הוא היווצרות כולסטאטומה. זהו תהליך דלקתי מתמשך באוזן הגורם לעיכול והרס של מבני האוזן. הטיפול היחיד האפשרי הוא סילוק פיזי של המחלה, בדרך כלל בניתוח.

בשנים האחרונות חלה התפתחות משמעותית בגישה לניתוחי האוזן לסילוק כולסטאטומה (ניתוח מסטואידקטומיה), וכיום קיימים האמצעים המאפשרים לסלק בבטחה את המחלה מצד אחד, ומצד שני לשמר את מבנה ותפקוד האוזן. אחד מהאמצעים הללו הוא אנדוסקופ האוזניים. בנוסף, הדמית ה- MRI מאפשרת מעקב בטוח יחסית אחר המנותחים. יש לזכור כי לאחר ניתוח אוזן דרוש מעקב ארוך טווח על מנת לזהות הישנות המחלה או הופעת סיבוכים.

תיקון שרשרת עצמות השמע (אוסיקולופלסטיקה)

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. תעלת השמע החיצונית סגורה בקצה העמוק ע"י עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

מנגנון השמיעה:

בין עור התוף לאוזן הפנימית מקשרות 3 עצמות שמע. הללו משמשות כמגבר במעבר גלי הקול מהאוויר אל נוזלי האוזן הפנימית. העצם הראשונה, המחוברת לעור התוף, נקראת הפטיש (מלאוס – Malleus). אליה מחובר הסדן (אינקוס – Incus) ואל זו הארכובה (סטפס – Stapes). הארכובה נמצאת במגע הדוק עם הנוזלים שבאוזן הפנימית, ובזמן תנועתה יוצרת גל בנוזלים הללו. הגל העובר בשבלול שבאוזן הפנימית גורם לכיפוף תאי שיער מיוחדים, אשר בתגובה משדרות אות חשמלי הנקלט ע"י עצב השמיעה.

ניתוק של שרשרת עצמות השמע:

כאשר נגרם ניתוק של שרשרת עצמות השמע מתקבל ליקוי שמיעה הולכתי. הסיבה העיקרית לניתוק השרשרת היא דלקות אוזניים חוזרות או כרוניות. לעיתים רחוקות הסיבה היא חבלה.

במקרים מסוימים ניתן לתקן ניתוק של השרשרת בעזרת ניתוח. ניתוח זה נקרא אוסיקולופלסטיקה (ossiculoplasty). כאשר תיקון עצמות השמע כולל גם תיקון נקב בעור התוף, הניתוח ייקרא טימפנופלסטיקה מטיפוס 2-3 (type 2-3 tympanoplasty).

אופי התיקון תלוי במידת ובמיקום הנתק. ברוב המקרים הנתק הוא בחיבור שבין הסדן לארכובה. לעיתים קיים גם חוסר של חלקה העליון של הארכובה. ככל שחסרים יותר חלקים מהעצמות, כך קשה יותר לגשר על הפער, ותוצאות השמיעה הסופיות טובות פחות.

ניתוח אוסיקולופלסטיקה לתיקון שרשרת עצמות השמע:

הגישור נעשה, על פי רוב, ע"י הנחת תותבת מלאכותית. התותבות עשויות מחומרים אשר אינם נדחים ע"י הגוף, כגון טיטניום או חומרים פלסטיים מיוחדים. הן מגיעות באורכים שונים ובצורות שונות. המנתח בוחר את התותבת המתאימה במהלך הניתוח. לעיתים נעשה שימוש בשרידי העצמות של המנותח אשר מעוצבות לגשר על הפער שנוצר. ברוב המקרים נדרשת הנחה של פיסת סחוס קטנה לקיבוע התותבת ולשיפור המגע עם עור התוף. הסחוס נלקח מאזור האוזן המנותחת. ציפוי הסחוס (הפריכונדריום) יכול לשמש לסגירת נקב בעור התוף – במידה וקיים.

אמנם ניתן לתקן ניתוק של שרשרת עצמות השמע, אולם השמיעה המתקבלת לעולם אינה מושלמת, ותמיד יישאר ליקוי הולכתי כלשהו. כאמור, ככל שיש לגשר על חסר גדול יותר, כך תוצאות השמיעה טובות פחות. אחוזי ההצלחה במקרים בהם יש לגשר על היעדר פטיש ו/או סדן הם סביב 70%. כאשר חסר המבנה העליון של הארכובה, סיכויי ההצלחה יורדים ל- 50%.

סיבוכים אפשריים:

בכל ניתוח באוזן, במיוחד כאשר "מתעסקים" עם עצמות השמע, תתכן פגיעה בשמיעה, עד כדי גרימת חירשות באוזן המנותחת. הסיכוי לכך הוא פחות מ- 1%. סיבוכים אפשריים נוספים הם גרימת סחרחורת, פגיעה בעצב הטעם של הלשון (אשר עובר מתחת לעור התוף), ולעיתים רחוקות ביותר – פגיעה בעצב הפנים.

יש לזכור כי ברוב המקרים ניתן להציע חלופה שמרנית לניתוח, דהיינו – מכשיר שמיעה.

תיאור הניתוח:

הניתוח יכול להיעשות תחת הרדמה מקומית או כללית. יש יתרונות וחסרונות לכל אחד מהאופנים הללו. המנתח ידון איתך על האפשרויות, וביחד תחליטו על האופן המועדף. משך הניתוח כשעתיים. בכל המקרים הניתוח מתחיל בהזרקת הרדמה מקומית לאוזן, כולל במקרים של ניתוח בהרדמה כללית. מלבד ההרדמה המקומית, ההזרקה משיגה הפחתה של הדימום. בשלב שני מבוצעת הרמה של עור התוף וסקירה של חלל האוזן התיכונה ועצמות השמע. בשלב זה מחליט המנתח כיצד יש לגשר על הפער ונבחרת התותבת המתאימה. בשלב שלישי נקצר הסחוס המשמש לקיבוע התותבת. בשלב רביעי מונחת התותבת במקומה, עור התוף מורד ומוכנסים טמפונים לקיבוע עור התוף. במידה והניתוח נעשה בהרדמה מקומית, ניתן לבדוק לפני הכנסת הטמפונים שאכן הושג שיפור בשמיעה.

המהלך שלאחר הניתוח:

בתום הניתוח האוזן תהיה מלאה בטמפונים ותחבושות, חלקם נמסים, ואת חלקם יש לסלק. אי לכך, השמיעה מיד לאחר הניתוח צפויה להיות ירודה, אולי אף גרועה יותר מאשר לפני הניתוח. זהו מצב זמני. כעבור מס' שבועות המנתח ינקה את שאריות החבישה, אולם בדיקת שמיעה לברור תוצאות הניתוח תיעשה לא לפני 6 שבועות מהניתוח.

בתקופת ההחלמה יש להימנע מכל פעילות אשר עלולה לגרום לתותבת ליפול ממקומה. זה כולל הימנעות מספורט ומכל מאמץ אחר, הימנעות מהרמת משאות כבדים (כולל תינוקות), הימנעות מטיסה או צלילה. יש להימנע מקינוח אף אגרסיבי. התעטשות בפה פתוח. כל זאת – למשך 6 שבועות. כמו כן, בכל זמן ההחלמה יש להימנע מחדירת מים לאוזן המנותחת, וזאת על מנת למנוע זיהום.

מבנה האוזן ומנגנון השמיעה

השמיעה מהווה מרכיב חשוב בקיומה של תקשורת אנושית. היא חשובה מאד בתהליכי פיתוח השפה, בפיתוח יכולת הקריאה והכתיבה, ובהתפתחות הקוגניטיבית.

הצלילים עוברים באוויר בצורה של גלי קול. מנגד, המוח, אשר מפענח את הצלילים כשמיעה בעלת משמעות, מקבל את המידע דרך עצב השמיעה בצורה של אותות חשמליים. האיבר אשר ממיר את גלי הקול לאותות חשמליים הוא השבלול שבאוזן הפנימית.

תפקידה של האוזן התיכונה היא להגביר את גלי הקול הפוגעים בעור התוף, ולהעביר אותם לשבלול עם מינימום אבדן אנרגיה במעבר בין תווך האוויר לתווך הנוזל שבלול.

ליקוי שמיעה הנובע מבעיה בשבלול, בעצב או במוח נקרא ליקוי שמיעה חישתי-עצבי (sensori-neural hearing loss). ליקוי שמיעה הנובע מבעיה באוזן החיצונית או התיכונה נקרא ליקוי שמיעה הולכתי (conductive hearing loss).

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. בקצה העמוק של תעלת השמע החיצונית מצויי עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

דלקת כרונית של האוזן התיכונה

מבנה האוזן:

האוזן מורכבת מ- 3 חלקים: האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. האוזן החיצונית כוללת את האפרכסת ואת תעלת השמע החיצונית. תעלת השמע החיצונית סגורה בקצה העמוק ע"י עור התוף. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה.

האוזן התיכונה היא חלל של אוויר המחובר ללוע האפי דרך החצוצרה של אאוסטכיוס (Eustachian tube). הדופן החיצוני של האוזן התיכונה הוא, כאמור, עור התוף. הדופן העמוק הוא עצם נוקשה, אשר בתוכה "חצובה" האוזן הפנימית. האוזן הפנימית מכילה את השבלול (Cochlea) האחראי על השמיעה, ואת המבוך (Labyrinth) האחראי על שיווי המשקל.

האוזן התיכונה מקושרת, גם, לחללי האוויר הנמצאים בעצם המסטואיד. ניתן למשש את עצם המסטואיד מיד מאחורי האפרכסת. עקב הקישורים הללו מחלות של אזור אחד משפיעות על האחרים. לדוגמא: במקרים בהם קיימת נזלת באף ניתן למצוא, פעמים רבות, גם נוזלים באוזניים. נוזלים אלה הם למעשה אותה הנזלת שבאף. דוגמא נוספת: דלקת חדה באוזן התיכונה יכולה להסתבך לדלקת חדה של תאי המסטואיד, מה שקרוי – מסטואידטיס.

מהי דלקת כרונית של האוזן התיכונה?

דלקת כרונית של האוזן התיכונה (chronic otitis media) יכולה להיות תוצאה של דלקות חדות חוזרות, או כבעיה ראשונית, בדרך כלל בשל אי-ספיקה של החצוצרה ע"ש אאוסטכיוס. הביטוי הוא בדרך כלל היווצרות נקב בעור התוף, לעיתים מלווה בהפרשה מוגלתית. בחלק מהמקרים נגרם נזק לאחת או יותר מעצמימות השמע, ואז נוצר גם ליקוי בשמיעה. סיבוך של דלקת כרונית של האוזן התיכונה הוא היווצרות כולסטאטומה.

מהי כולסטאטומה?

במצב רגיל האוזן התיכונה מצופה בשכבה הנקראת רירית (mucosa). הרירית היא אותה הרקמה המצפה את פנים הפה או האף. לעומתה, האוזן החיצונית מצופה בעור. אחת מתכונות העור היא שהוא נוטה להתקלף. תוצר הקילוף נקרא קשקשת, ובאופן רגיל הקשקשת נושרת. בדלקת כרונית של האוזן התיכונה חודר עור לאוזן התיכונה ומתחיל להתקלף. תוצרי הקילוף נכלאים באוזן התיכונה ומצטברים. לתוך הקשקשת חודרים חיידקים, ומתחילה הפרשה של חומרים אשר מעכלים את העצם. התהליך הזה, הנקרא כולסטאטומה, מתחיל לגדול, ותוך כדי גדילתו העצם שסביבו נעכלת ונעלמת. הכולסטאטומה אינה גידול, שכן היא אינה מורכבת מתאים המתרבים ללא שליטה. היא גם אינה שולחת גרורות. למעשה הכולסטאטומה היא הצטברות של רקמה מתה, ומכאן שהדרך היחידה לסילוקה, ולהפסקת הנזק שהיא גורמת, היא בעזרת ניתוח.

האבחנה של כולסטאטומה:

האבחנה של כולסטאטומה היא בעיקרה קלינית, דהיינו – השילוב של תלונות המטופל וממצאי הבדיקה הגופנית. המטופל בדרך כלל יתלונן על הפרשה ממושכת, על פי רוב בעלת ריח רע, עם התלקחויות של כאב. פעמים רבות יספר כי בעבר סבל מדלקות חדות מרובות. לעיתים יתלונן גם על ירידה בשמיעה. בבדיקה בעזרת המיקרוסקופ האוטולוגי ניתן לראות את הרקמה האופיינית לכולסטאטומה אשר בוהקת בצבע הפנינה. את היקף המחלה ניתן לקבוע בעזרת MRI אוזניים בפרוטוקול כולסטאטומה. לעיתים נדרשת גם בדיקת CT, בעיקר כאשר קיים חשד לסיבוך.

הטיפול בדלקת כרונית של האוזן התיכונה ללא כולסטאטומה:

כאשר קיים נקב מפריש, ללא כולסטאטומה, יש לייבש את ההפרשה בעזרת טיפול שמרני, בדרך כלל שילוב של טיפות אנטיביוטיקה עם טיפות סטרואידים. לעיתים רחוקות גם אנטיביוטיקה לפה. לאחר שההפרשה פוסקת לפרק זמן של מספר חודשים, ניתן בבטחה יחסית להציע ניתוח לסגירת הנקב (tympanoplasty type I). בניתוח זה מניחים טלאי מתחת לעור התוף, אשר מכסה על פני הנקב. כאשר נגרם נזק גם לעצמות השמע, ניתן להניח תותב מלאכותי במקום העצם החסרה (tympanoplasty type II/III). הגישה בניתוחים הללו היא על פי רוב דרך תעלת השמע החיצונית, מבלי להותיר צלקת חיצונית.

הטיפול בדלקת כרונית של האוזן התיכונה עם כולסטאטומה:

כאמור, במקרה של כולסטאטומה הטיפול היחיד הוא כריתה כירורגית, ורצוי בהקדם. היקף המחלה יקבע את היקף הניתוח. כולסטאטומה קטנה, המוגבלת לאוזן התיכונה, ניתנת לכריתה בגישה אנדוסקופית (endoscopic ear surgery), דרך תעלת השמע החיצונית. כאשר הכולסטאטומה חודרת לעצם המסטואיד, הגישה המקובלת היא מסטואידקטומיה (mastoidectomy). בניתוח זה מבוצע חתך מאחורי האפרכסת, על פי רוב בקו השיער, והעור מורם מעל העצם. בעזרת מקדח אוזניים מיוחד קודחים לתוך עצם המסטואיד ומסלקים את המחלה. הגישה המודרנית מנסה לשמר ככל הניתן את המבנה הרגיל של האוזן, מבלי להתפשר על סילוק מלא של המחלה. לצורך כך ניתן להיעזר באנדוסקופ, או לבצע ניתוח רחב ובסופו לשחזר את המבנה הרגיל. לעיתים רחוקות הנסיבות מחייבות לבצע ניתוח רדיקלי, בו כל חללי האוזן השונים (אוזן חיצונית, אוזן תיכונה ומסטואיד) הופכים להיות חלל אחד גדול, ללא מחיצות ביניהם, מה שמאפשר שליטה בחלל וניקויו מבלי להזדקק לניתוחים חוזרים.

כולסטאטומה וממצאים נוספים שהתגלו במקרה במ.ר.אי.

גירינברג ג., אייל א., יקיריביץ' א., וולף מ., מיגירוב ל.

הזינוק המשמעותי בשימוש בבדיקת מ.ר.אי. לפני ואחרי ניתוח בקרב מטופלים הסובלים מכולסטאטומה הוביל לעליה במספר הממצאים שהתגלו במקרה בקרב אוכלוסיה זו. אנו מתארים ב אופן הרטרוספקטיבי את  ממצאי המ.ר.אי במטופלים שלנו הסובלים מכולסטאטומה כדי לברר שיעור הימצאותם של הפרעות אחרות. במהלך המחקר בחנו סריקות מוח מ.ר.אי של 130 חולים – 45 גברים ו58- נשים, בגילאי3-81 שנים שעברו מ.ר.אי. לפני ואחרי הניתוח לסילוק כולסטאטומה. תוצאות המ.ר.אי הראו נוכחות של נגע אחר נוסף לפחות בקרב 79 מהחולים הנ״ל (76.7%). 79 סריקות המ.ר.אי האלה הראו סה״כ 124 נגעים שהתקיימו במקביל לכולסטאטומה; חלקם התפתחו יחד עם הכולסטאטומה. שני הממצאים הנפוצים ביותר היו עיבוי רירית ופוליפים של האף והסינוסים (אצל 66 חולים) ושינוים בחומר הלבן של המוח (ב-29 חולים)  הממצאים שלנו מוכיחים את הנחיצות של פיענוח הדמיית המוח על ידי נוירורדיולוגים מנוסיםכחלק מהנוהל הקבוע של מ.ר.אי. המבוצע לכולסטאטומה על מנת לאפשר התייחסות ראויה לממצאים אלה.

ניתוחים בעזרת מערכת ניווט ממחושבת  – Image guided sinus surgery

אחד הכלים העומדים לרשות הרופא לטיפול במחלת הסינוסיטיס הינו ניתוח. מטרתו של ניתוח הסינוסים הינה לחדש את הפיזיולוגיה והניקוז הטבעי של חללי הסינוסים, לפנות את גורמי המחלה ולהקל על איכות החיים והנשימה אפית.

 הניתוח השכיח ביותר הינו ניתוח  FESS או בתרגום מילולי : ניתוח פונקציונלי אנדוסקופי של חללי הסינוסים.

הבנה טובה יותר של הפיזיולוגיה ואופן הניקוז של מערות האף (סינוסים) במקביל להתפתחות בטכנולוגיה האנדוסקופית, אפשרה בסוף שנות ה 70 לפתח גישה כירורגית זעיר פולשנית לטיפול במחלות סינוסים. פיתוחו של האנדוסקופ אפשר לכירורג להביט אל תוך חללי הסינוסים בזויות שונות או במשפט אחר "לראות מעבר לפינה".

בגישה זו, בעזרת אנדוסקופ דק (סיב אופטי) ומצלמה מיוחדת, מתבצעת סריקה מדוקדקת של חלל האף והסינוסים עם הסרה כירורגית ממוקדת של הרקמה החולה. בניתוח, הכירורג מאתר ומרחיב את הפתח הטבעי של חללי הסינוסים המעורבים במחלה ומשמר את האזור הבריא.