גידולים סרטניים של חלל האף והסינוסים

מה הוא גידול סרטני?

גופנו בנוי ממארג של טריליוני תאים. לכל תא מעגל חיים אשר בסיומו התא מתנוון ומפסיק לחיות. תאים חיים מתרבים ע"י חלוקה. תהליך החלוקה נמצא בבקרה ביולוגית מורכבת הדואגת שהתרבות התאים תענה בדיוק לצרכי הגוף, תהה זו גדילה, ריפוי פצע או החלפת תאים זקנים. גידול מופיע כאשר בחלק מסויים של הגוף , תהליך הבקרה נפגע ומתחילה התרבות תאים ללא בקרה. ישנם סוגים רבים של גידולים אך כולם מתחילים באופן דומה, פגיעה בקוד הגנטי של התא (דנ"א) תוך יצירת חלבונים חדשים או פגיעה בחלבונים קיימים עם הפרעה במנגנוני התפתחות התאים. הפגיעה בקוד הגנטי יכולה להיות מולדת או נרכשת כמו במקרים של עישון סיגריות או צריכת מאכלים מסוימים.

התאים הגידוליים הם חסרי בקרת גדילה ולכן במקום להתנוון הם ממשיכים לגדול. צורתם שונה מהתאים הרגילים עם מאפיינים צורניים (היסטולוגיים) יחודיים המאפשרים לרופא הפתולוג לזהות אותם ולהבדילם מתאים נורמליים.

בנוסף לחוסר ניוון, לתאים אילו תכונות נוספות שאין לתאים רגילים כמו התפשטות מקומית ומרוחקת הנקראת בשפה המקצועית: מטסטזה (גרורה). תאים אילו יכולים לחדור לרקמה שכנה או להתפשט דרך מערכת הדם והלימפה לאזורים מרוחקים בגוף. גידולים מסוג זה נקראים גידולים ממאירים. לעומתם, ישנם גידולים שפירים. לגידולים אילו אין תכונת פולשנות. פגיעתם נובעת מההתרחבות המקומית באזור גדילתם.

גידולים שונים מתנהגים באופן ביולוגי שונה ולכן צורת הטיפול משתנה בין גידול לגידול.

מה הם הגידולים של חלל האף והסינוסים?

כדי להבין גידולים אילו כדי להזכיר מעט את מבנה חלל האף והסינוסים.

חלל האף הינו מעבר אויר מצופה ברירית נשימתית ומטרתו ללחלח, לחמם וללכוד חלקיקי זיהום גדולים באויר הנשאף. חלקו העליון של חלל האף גובל בבסיס הגולגולת והמוח. בחלקו הצידי והעליון האף גובל בארובות העיניים ובחללי הסינוסים: מקסילרים, אתמואידלים, פרונטלים וספנואידים. בחלקו התחתון מופרד האף מחלל הפה ע"י העצם המקסילרית.

הרירית המצפה את חללי האף והסינוסים כוללת תאי אפיתל, תאים של בלוטות הפרשה, סיבי עצב (כולל עצב חוש הריח) , רקמה חיבור ותאים נוספים. בנוסף באזור זה קימת רקמת סחוס ועצם.

בכל אחד מסוגי תאים אילו יכול להתפתח גידול עם אובדן תהליך הבקרה. מתאי אפיתל תתפתח קרצינומה קשקשית Squamous cell carcinoma או adenoid cystic carcinoma.

מתאי הפרשה יתפתח Adenocarcinoma.

מתאי עצב יתפתח Schwannoma או Esthesioneurobalstoma.

מתאי מערכת הלימפה תיתפתח Lymphoma.

לא כל פוליפ בחלל האף הינו גידול

מחלת סינוסים כרונית הינה מחלה שכיחה באוכלוסיה ושכיחותה אף הולכת וגדלה ע"פ סקרים אפידמיולוגיים. המחלה קשורה לנוכחות אלרגיה ואסטמה. חלק ממחלות הסינוסיטיס הכרונית מאופיין בנוסף לתסמינים הרגילים גם בהתפתחות מבנים בצקתיים בצורת "אשכולות ענבים" הנקראים "פוליפים". לעיתים הפוליפים מופעים כצבר (אשכולות) ולעיתים כפוליפ גדול וחוסם.

רובם כאמור שפירים אך המקרים של מחלה חד צדדית או פוליפ גדול ובולט באופן חד צדדי, יש צורך בהשלמת הברור לשלילת מחלה גידולית.

שכיחות וסימנים

גידולים בחלל האף והסינוסים נדירים. הם מהווים סה"כ 1% מכלל הגידולים בגוף ורק כ 3-5% מכלל הגידולים באזור הראש והצוואר. גידולים אילו מעט שכיחים יותר בגברים מבנשים והגיל הממוצע להופעתם הוא כ-50.

חלק מגידולים אילו קשור בהרגליי חיים וחלקם קשור לחשיפה לגורמים קרצינוגניים בסביבת עבודה.

עישון קשור בעליה בשכיחות גידולים אך מעורבותו בחלל האף עדיין במחקר. קיים קשר הדוק בין מופע של גידולים מסוימים בחלל האף לבין חשיפה לאבק נסורת או עבודות עור וכן לאדי ניקל. כמו כן יתכן קשר בחשיפה לאדי חומרים נדיפים כמו פורמלדהיד (במעבדות) או ממיסים אורגניים. בחלק מהגידולים קיים קשר בין נוכחות וירוס ה HPV (פפילומה) לבין התפתחותם.

חלל האף והסינוס המקסילרי הינם האזור השכיח ביותר להתפתחות גידולים. לאחריהם הסינוסים האתמואידליים. התפתחות גידולים ראשוניים בסינוסים הספנואידליים או הפרונטליים נדירה מאוד.

על אף שלא כל גידולי האף ניתנים למניעה, מן האמור לעיל ניתן להסיק שהגנה על אפנו במקומות עבודה מסוימים כמו: נגריות, סנדלרות ועבודות עור, מעבדות לזיקוק ועבודה עם ניקל, מפעלים כימיים עם חשיפה לאדי ממיסים אורגניים או מעבדות מחקר בהם קימת חשיפה לפורמלין (פורמלדהיד) יכולה להקטין את שכיחות והתפתחות גידולים אילו.

אחת הבעיות בזיהוי גידולים אילו הינו אופיים ה"שקט". גידולים אילו הינם א-תסמיניים כלומר, אינם גורמים לכל תופעה אלא רק כאשר הם מגיעים לשלב מתקדם. סימנים רבים של גידול יכולים להתאפיין כמחלה שכיחה של דלקת אף אלרגית או סינוסיטיס כרונית. החשד עולה כאשר מופיע דימום חוזר, כאב חד צידי, חסימה אפית חד צידית או אובדן חוש ריח חד צידי וסימנים שונים בעת בדיקה פיזיקלית (בדיקת רופא) או בהדמיה.

עקב נדירותם, סקר קבוע לאיתור מוקדם עבור גידולים אילו אינו יעיל.

כאמור, סימנים וסימפטומים היכולים להחשיד לנוכחות גידול בחלל האף או הסינוסים הם:

• חסימה אפית ממושכת שאינה משתפרת או אף מחמירה.
• חסימת אף חד צידית או ירידת חוש ריח חד צידית.
• דמם אפי.
• הפרשה לועית אחורית , לעיתים עם גוון דמי.
• כאב ממושך סביב העין או ירידה בתחושה עורית בלחי בצד אחד.
• ירידה חדה בראיה בעין אחת.
• דמעת קבועה וממושכת.
• ירידה בתחושה בשיניים האחוריות העליונות בצד אחד או כאב שאינו מוסבר ע"י רופא השיניים.
• נפיחות בלחי או בחיך.
• קושי מתגבר בפתיחת הפה.
• תחושת מלאות ולחץ באוזן.
• מופע של בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר.

בדיקה רפואית (פיזיקלית), קביעת האבחנה ואומדן הגידול

בדיקת הרופא נקראת בדיקה פיזיקלית. בדיקת האף כוללת בנוסף לבדיקת אא"ג מלא גם בדיקהאנדוסקופית של חלל האף.

לפני כל בדיקה מתקיים תשאול רפואי (אנמנזה) ע"י הרופא תוך בירור כל הפרטים הרלוונטיים לגבי הרקע הרפואי ותסמינים מחשידים. בשלב זה תתבקש\י לתאר את כל הארועים והתחושות שהופיעו בהקשר לבעיה הרפואית ומהלך התפתחותם. אנא הקפידו למסור את כל הנתונים גם אם לדעתכם אין לכך רלוונטיות.

הבדיקה כאמור תכלול גם בדיקה אנדוסקופית בעזרת סיב גמיש או קשיח כדי לצפות ולנסות לאתר את מקור המחלה ובמקרה של גידול, את אזור המוצא והצמיחה שלו.

השלב הבא בבדיקת החולה הינו הפניה להדמיה. ההדמיה הראשונה בדר"כ תהיה CT מערות פנים.

הדמית ה CT תורמת לרופא בהערכה העקרונית האם הממצא הקליני חשוד לתהליך גידולי ואם כן, להערכת מוצאו, מידת התפשטותו ואילו אזורים מעורבים בתהליך.

בשלב זה יתכן ותופנה לבדיקת הדמיה נוספת: MRI. ייחודה של בדיקה זו היא הדגשת הרקמה הרכה והיכולת להבדיל בין סוגים שונים של רקמה והפרשה בחלל האף והסינוסים. בדיקה זו היא בדיקה משלימה לבדיקת ה CT  ובעזרתה ניתן להעריך האם הגידול התפשט גם לרקמות מעבר לחלל האף כמו למעטפות המוח או לאזורים עדינים בחלל העין. MRI משמש לעיתים גם ככלי מעקב אחר אפשרות לחזרת גידולים.

הדמיה נוספת נדרשת לעיתים כאשר כבר קימת אבחנה של גידול ומתקיימת שאלה של פיזור מרוחק. בדיקה זו נקראת PET CT. בעזרת חומר ההדמיה המיוחד ניתן לצבוע אזורי גידול (אזורים עם מטבוליזם גבוה) ולאתר אפשרות למטסטזות מרוחקות.

לאחר ההדמייה תינטל ביופסיה (דגימה) של הריקמה. ע"פ מראה הרקמה הנבדקת וע"פ מיקומה, תבחר שיטת הדגימה.

כאשר הרקמה בולטת ונגישה בחלל האף תלקח ביופסיה אנדוסקופית מהחומר החשוף לאחר הרדמה מקומית . הפעולה קצרה ואינה כואבת ומבוצעת במרפאה.

באזורים עמוקים בחלל הרקמה כמו במקרה של בלוטות לימפה מוגדלות או רקמה לחי נפוחה, תילקח ביופסיה ע"י דקירה במחט – FNA. זו למעשה דגימה ציטולוגית של תאים הנשאבים ממרכז התהליך ונשלחים לאחר עיבוד לבדיקה ע"י הציטולוג. בדיקה זו מבוצעת במכון ייעודי עקב הצורך המידי לעבד את החומר. בדיקה זו אינה כואבת יותר מבדיקת דם רגילה.

דרך נוספת לנטילת דגימה היא ביופסיה פתוחה או ביופסיה בניתוח. באותם מקרים בהם נדרשת דגימה עמוקה או נטילת כמות רבה של רקמה, תבוצע ביופסיה ע"י אנדוסקופ או בחשיפה ישירה בחדר הניתוח. בבדיקה זו נטילת בלוטה שלמה או מספר דגימות מרקמה חשודה הנמצאת במעמקי חלל האף או הסינוסים.

בנוסף לזיהוי המקור התאי וסוג הגידול, כדי להתאים את אופן הטיפול דרושה הערכה של היקף הגידול ומכאן גם המשמעות הפרוגנוסטית שלו.

גידולים ממאירים

 השיטה המקובלת לאומדן הגידול והמדד הפרוגנוסטי הינה שיטת ה  TNM. בשיטה זו, מובא בחשבון גודל הגידול (T), פיזור מטסטטי לבלוטות לימפה  (N), ופיזור מטסטטי מרוחק (M).

לשם אומדן זה דרושים כל הנתונים שנאספו בבדיקה הפיזיקלית וההדמיה.

לאחר איסוף הנתונים והערכת ה TNM ניתן לקבל דרוג לגידול (staging) המדורג מ 1 עד 4 (תיתכנה תת חלוקות) . באופן כללי ניתן לאמר שככל שהדרוג נמוך יותר, תוצאת הטיפול וסיכויי ההחלמה טובים יותר.

מידע כללי על אפשריות טיפול

לאחר קביעת סוג הגידול ודירוגו יתכנס צוות הטיפול לגבש מדיניות והממלצות עבור המטופל. הצוות כולל בדרך כלל את רופא האא"ג, הפתולוג והאונקולוג.

לפני הטיפול כל האפשרויות והדרכים המקובלות לטיפול צרכות להיפרס ולהידיין יחד עם החולה כאשר ההחלטה היא בסופו של דבר בידי החולה עצמו. לעיתים , יש מקום גם לדעה נוספת , כאשר האבחנה אינה מוחלטת או כאשר קימות מספר אפשרויות טיפול.

ככלל, אפשריות טיפול הן : כירורגיה, טיפול קרינתי, טיפול כימותרפי, ושילוב ביניהם.

טיפול כירורגי בלבד שמור בדרך כלל לגידולים בשלב המוקדם או כטיפול מקדים לפני טיפול נוסף. מטרת הניתוח, כריתה רחבה בשוליים בריאים. בעבר מרבית הניתוחים באזור האף והסינוסים היו מבוצעים בגישה הפתוחה כלומר, חתכי הניתוח בוצעו ברקמה הפנים לשם חשיפת אזורי הגידול. כיום מרבית הניתוחים מבוצעים בגישה אנדוסקופית כלומר, חדירה אל אזורי הגידול דרך חללי האף בעזרת אנדוסקופ ללא חתכים בפנים. במקרים חריגים של גידול מפושט תתיכן גישה משולבת אשר גם היא מקלה ומגבילה את מידה המעורבות החיצונית.

לאותם גידולים בשלב מתקדם או לגידולים שאופיים ונטיתם להתפשט גדולה, ישולב בדרך כלל גם טיפול קרינתי לאזורים הרלוונטיים ו\או טיפול כימותרפי. הטיפול הקרינתי או הכימותרפי יכול להינתן טרם הטיפול הכירורגי ויקרא : Neoadjuvant therapy וכאשר הוא ניתן כטיפול משלים לאחר כירורגי הטיפול יקרא Adjuvant therapy.

הטיפול הקרינתי מבוסס על חשיפת מקור הגידול וסביבתו לקרינה רבת עוצמה ע"פ תוכנית קרינה מובנית מראש. כיום ישנם מכוני קרינה מתקדמים המאפשרים שימוש במערך קרינה מבוסס מחשב המאפשר תאום עוצמת הקרינה וכיוון הקרינה באופן רציף IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy.

הטיפול הכימותרפי הינו טיפול בקבוצת תרופות אנטי סרטניות הניתנות דרך הוריד או דרך הפה במטרה להגיע אל התאים הסרטניים דרך מערכת הדם. הטיפול יכול להינתן לפני ניתוח (יחד או ללא קרינה) במטרה להקטין את הגידול טרם הטיפול הכירורגי. טיפול כזה נקרא טיפול נאו-אדג'ובנטי. הטיפול יכול להינתן לאחר הכריתה הכירורגית (יחד או ללא קרינה) לטיפול בגרורות נסתרות. טיפול כזה נקרא טיפול אדג'ובנטי. לעיתים, הטיפול הכימותרפי יכול להינתן כטיפול עיקרי כמו במקרים בהם הגידול אינו נתיח.

כיום ישנן יותר ויותר תרופות שהן מכוונות מטרה כלומר, תרופות שפותחו במיוחד ל"תקיפת" תאים סרטניים מסוג מסיים כדוגמת Cetuximab עם פחות תופעות לואי ושיפור בהצלחות הטיפול.

היקף תוכנית הטיפול הנוסף תלויה באופן ישיר בסוג הגידול ודירוגו כמובן אך גם במצבו הכללי של החולה ומידת סבילותו את הטיפול.

למידע נוסף ניתן להיכנס לאתר ה NCCN  – The National Comprehensive Cancer Network.