מנחרה ועד הפרעה חסימתית בשינה

מנחרה ועד הפרעה חסימתית בשינה

מדוע מופיעה נחרה?

באזורים צרים של מעבר האוויר (ראה ציור) תיגרם זרימה מואצת של עמוד האוויר הגורם באופן פיזיקלי לירידה בלחץ האוויר בסביבה והתוצאה, רטט של רקמות רכות כמו דפנות הלוע, החך הרך, הענבל, השקדים, בסיס הלשון וכד'. רטט זה הוא קול הנחרה.

אילו ממצאים ניתן למצוא באדם נוחר?

בבדיקת לוע של נחרן או נחרנית, ניתן לראות  לשון ו/או שקדים ו/או עינבל מוגדלים והחך הרך יראה מעובה במידה המצרה את המעבר בלוע. הצוואר יכול להראות מעובה ורחב והלסת תחתונה יכולה להיות  בזוית הטיה לאחור (רטרוגנטיה). חולים אילו לרוב הינם בעלי עודף משקל ותיתכן עקמומיות מחיצת האף.

גם ילדים נוחרים. בילדים הסיבה בדרך כלל היא הגדלת  שקדים בלוע ו/או אדנואיד (השקד השלישי).

גם אופן התנהגותנו תורם לנחרה. צריכת אלכוהול, נטילת כדורי שינה ועייפות קשה תתרום להגברת הרטט ונחרה עקב רפיון שרירי הלוע בעת השינה.

כאשר הנחרה מלווה גם בחסימה של דרכי האוויר העליונות, התופעה נקראת:  דום נשימה חסימתי בשינה.

מה הוא דום נשימה חסימתי בשינה ?

בעת השלבים העמוקים של השינה שרירי הלוע נרפים ויכולה להיווצר הצרות פונקציונלית וחולפת המפריעה למעבר האויר בדרכי הנשימה העליונים. האדם הישן עוצר את נשימתו באופן מלא או חלקי לפרקי זמן קצרים. כאשר ההיצרות חמורה, יתכנו אף מאות אירועי הפסקת נשימה בשינה במהלך לילה אחד.

הפסקות נשימה אילו מביאות לירידה בריכוז החמצן בדם, לעבודת לב מאומצת יותר ולאיכות שינה ירודה.  מבחינה בריאותית, דום נשימה חסימתי בשינה "תורם" להתפתחות מחלות כרוניות שונות כגון סכרת ,יתר לחץ דם, מחלות לב ואחרות.

דום נשימה חסימתי בשינה מביא גם להפרעה במצב הרוח, הפרעה בתפקוד יומי וחבלות כתוצאה מתאונות.

בנתונים שנאספו בארה"ב, כ 70 מליון איש סובלים מדום נשימה חסימתי בשינה. מתוכם 48% מדווחים גם על נחרה, כ 38% מדווחים על עייפות במהלך היום, לפחות יום אחד בחודש וכ- 4.5% אף דיווחו על הירדמות במהלך נהיגה.

כדי להעריך את קיומו של דום נשימה חסימתי בשינה דרושה תחילה אנמנזת שינה  (תיאור הסימפטומים ע"י החולה). האנמנזה תתבצע בעת הביקור במרפאת אף אוזן גרון. בנוסף תתבצע בדיקה גופנית אשר תכלול את אזור האף, מבנה הפה והלוע , מבנה הצוואר ומדד BMI (הערכת מידת השומן בגוף ע"פ גובה ומשקל).

חשוב לזכור כי הפרעה שינה חסימתית הינה רב סיבתית ולעיתים נמצאים מספר אזורי חסימה במדורים שונים. על כן, יומלץ לעיתים ע"י הרופא הבודק על תבחין ע"ש מולר (בדיקת תפקוד דרכי הנשימה בעת הסתכלות ישירה בעזרת סיב אופטי) וישנם רופאים שיפנו לצילומי רנטגן להערכה צפלומטרית ( הערכת מבנה הגולגולת והלוע).

כדי לאבחן את קיומו של דום נשימה חסימתי בשינה ולהעריך את חומרתו, דרושה מעבדת שינה. במעבדת השינה  ישנים הנבדק או הנבדקת בחדר מיועד. בעת השינה מנוטרים קצב הלב, גלי מוח, תנועות בית החזה, ריכוז החמצן בדם ומספר הנשימות.

נתונים אילו ומספר הפסקות הנשימה ,אם ישנן, משוקלל לערך מספרי המציין את חומרת הבעיה (יש אפשרות גם למדידה ביתית). ערך מספרי זה נקרא (AHI  (Apnea Hypopnea Index והוא מבטא את סך הפסקות הנשימה המלאות והחלקיות  בעת השינה המחולק בזמן השינה הכולל במעבדה. באופן זה מתקבל ממוצע (אינדקס) של אירועי ההפסקות נשימה בשעה.

ערך AHI של 5 או פחות בשעה, נחשב בדיקה תקינה ונורמלית. ערך של 5-15 נחשב הפרעת שינה חסימתית ברמה קלה, ערך של 15-30 נחשב להפרעת נשימה חסימתית בינונית וערך מעל 30 אירועים בשעה נחשב הפרעת שינה חסימתית חמורה.

קיימות שלש רמות של הפסקות נשימה : א-פניאה, היפו-פניאה ומאמץ נשימתי הכרוך ביקיצה.

• א–פניאה (Apnea) –  מוגדר כהפסקה מלאה של זרימת האויר לפחות ל 10 שניות. א-פניאה יכולה להמשך 30 שניות ואף יותר.
• היפו–פניאה (hypopnea) – מוגדר כהפחתה בזרימת האויר לפחות מ 10 שניות,  או הפחתה במידת חימצון הדם ב 4%.
• מאמץ נשימתי הכרוך ביקיצה–  מוגדר כסימני מאמץ נשימתי בעת שינה המלווה ביקיצה אך במידה שאינה מספיקה כדי לענות להגדרת השניים לעיל.

אילו טיפולים אפשריים לנחרה ולדום נשימה חסימתי בשינה?

בהתייחס לנושא הנחרה,  כדאי לנסות טיפול שמרני תחילה.

ההמלצות העקריות לטיפול שמרני בנחרה (קלה – בינונית ) הינן:

• לשמור על אורך חיים בריא מבחינת תזונה ופעילות גופנית.
• להימנע משימוש הכדורי שינה או תרופות הרגעה לפני השינה.
• להימנע מצריכת אלכוהול או ארוחות כבדות 5 שעות לפני השינה.
• לאמץ הרגלי שינה קבועים.
• לנסות לישון על הצד ולא על הגב.
• לנסות לישון כך שגובה הראש במיטה מורם בכ 10 ס"מ.

קיימים בשוק מוצרים מסחריים רבים המתיימרים למנוע נחרה. חלקים מנסים לשפר את הנשימה אפית וחלקם מיועדים לשינוי מבנה הלוע ע"י משיכת הלסת לפנים והרחקת בסיס בלשון קדימה.

ישנם מכשירים הגורמים לתחושת גירוי ואי נוחות כאשר האדם נוחר ופורסמו מספר עבודות בספרות המקצועית לגבי "פטנט" ישן של הצמדת כדור טניס או אחר לכיס בגב הלבוש העליון של האדם הישן. המטרה, למנוע מלשכב על הגב היות והנחרה תוחרף בדר"כ  בעת שכיבה על הגב.

בסיכום הדברים, אם הפסקת לנחור בשימוש באביזרים אילו, כנראה שאינך ישן/ה עמוק מספיק.

טכניקה נוספת  שאינה בסל הבריאות, הינה השתלת תומכנים בהרדמה מקומית מחומר סינטטי לרקמה החך הרך במטרה להקשיח את החיך ולמנוע רטט.

עקרונות הטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה דומים לעקרונות הטיפול בדום נשימה בדרגת חומרה קלה, טיפול שמרני בעזרת כללי ההתנהגות הנ"ל יכול לסייע. במקרים בהם הבעיה חמורה יותר (דום נשימה חסימתי בדרגת חומרה בינונית ומעלה), לטיפול השמרני נוספת המלצה לשימוש במכשיר ה CPAP – Continuous positive airway pressure .

קיים מגוון רחב של מכשירים כאילו בשוק כאשר העיקרון הינו הזרמת אויר ממחולל קטן ליד מיטת המשתמש, דרך מסכה פומית או אפית במטרה להרחיב ע"י לחץ האוויר את דרכי הנשימה. המכשיר אינו "סקסי" אך יעיל מאוד.

טיפול כירורגי יכול להישקל ע"י הרופא  במקרים של חוסר סבילות לשימוש ב CPAP או במקרים של נחרה/דום נשימה חסימתי בשינה בדרגת חומרה קשה. מספר סוגי ניתוחים קיימים ואילו יומלצו בהתאם להערכה הקלינית למקור הבעיה וע"פ חומרתה.

קיימים טיפולים כירורגיים של ה"קו הראשון" כמו ניתוח מחיצת האף עם או ללא הסרה חלקית של קונכיות תחתונות , כריתת העינבל וניתוח הנקרא  UPPP. בניתוח זה מוסרים השקדים בלוע, העינבל ורקמות סמוכות בכדי להקשיח ולהרחיב את פתח הלוע. הצלחתו עומדת על כ  80% ועלולה לרדת לכ- 10% כאשר מבנה הלוע חסום במיוחד, מצב הנקרא  Friedman III/IV.

בילדים נוחרים או הסובלים מדום נשימה חסימתי בשינה, כריתה או "השטחה" של השקדים בלוע ע"י מיקרודברידר והסרת השקד השלישי / אדנואיד, תפתור את הבעיה בהצלחה רבה ותחזיר את הילד לשגרת שינה טובה.

למצבים חמורים יותר, קיימים ניתוחים מ"קו שני". אילו ניתוחים מורכבים יותר הכוללים פלסטיקה של החיך הרך, הסרה של ריקמה עודפת בבסיס הלשון בשיטות שונות, ניתוחי קיבוע בסיס הלשון, ניתוחים לשינוי מבנה הלסת וניתוח לפיום (פתיחת) קנה הנשימה.

כל אילו כאמור פעולות הנשקלות באופן יחידני לחולים הסובלים מבעיה עמידה ומורכבת. ניתוחים אילו אינם שכיחים.

לסיכום :

נחרה הינה בעיה שכיחה היכולה לבטא גם בעיה חריפה יותר של דום נשימה חסימתי בשינה. בנוכחות סימנים לבעיות אילו דרושה הערכת רופא אף אוזן גרון. על אף היות הנחרה בעיה סוציאלית בעיקרה, לדום נשימה חסימתי בשינה יש פוטנציאל תחלואה משמעותי לאילו הסובלים ממנו (מבוגרים כמו גם ילדים).

מומלץ לפנות לרופא אף אוזן גרון לשם ברור והמלצות לטיפול.