פתולוגיות שכיחות של המערכת הוסטיבולרית הפריפרית והמרכזית

סחרחורת שפירה, התקפית, תנוחתית (BPPV)

סוג הסחרחורת השכיח ביותר, בערך כ- 1% מהאוכלוסייה יחווה בשלב כלשהו במהלך החיים. שכיח יותר בנשים, השכיחות עולה עם הגיל. אצל ילדים וצעירים לאחר חבלת ראש, אפילו מינורית, לאחר ניתוחים באוזר הראש והצוואר, טיפולים כירופרקטיים, תרגילי יוגה שונים, טיפולי שיניים ואף לאחר הטיה של הצוואר לאחור (כמו למשל בעת טיפול שיניים או חפיפת הראש במספרה). חשוב לציין שב- 50% מהמקרים הסיבה אינה ידועה (מקרים אדיופתיים).

BPPV יכול לבוא עם פתולוגיות נוספות למשל מחלת מנייר, מיגרנה ו/או פגיעה וסטיבולרית חד צדדית מכל סיבה.

המטופל יתלונן לרוב על התקפי סחרחורת סיבובית, הנמשכים שניות, מלווים לעיתים בתחושת בחילה וחוסר יציבות בעת הסתובבות במיטה לצד כלשהו, בעת התעוררות בלילה, בעת הסתכלות מעלה, למשל: הסתכלות למדף גבוה בארון, בזמן תיקון כיור או מכונית. לעיתים גם בעת עמידה ו/או ישיבה ומתיחת הצוואר והרמת הראש לצד מסוים.

הסיבה לסוג זה של סחרחורת היא השתחררות חלקיקי סידן זעירים (Otoconia) או "קריסטלים" מאזור מסוים באוזן הפנימית ומעבר שלהם לאזור אחר, התעלות החצי מעגליות, האחראיות על חישה של תאוצה זוויתית וכך בעת הפעלת גירוי בתעלות אלו (שכיבה או הסתובבות במיטה למשל) יופעל האיבר הוסטיבולרי ביתר ותיגרם תחושת סחרחורת סיבובית.

האבחנה של BPPV מתבצעת ע"י הטיית הנבדק אחורנית תוך כדי הטיית הראש לאחור, הרופא מסתכל בעיני המטופל על מנת לאתר ניסטגמוס אופייני, תמרון Dix-Hallpike.

הטיפול ב- BPPV מתבצע ע"י פיזיותרפיה ייעודית, שמטרתה, החזרת האוטוקוניה למקומן הטבעי. תו"כ הטיפול ולאחריו, המטופל לרוב חש תחושת סחרחורת, חוסר שיווי משקל ובחילה היכולות להימשך מספר דקות לאחר הטיפול.

מחלת מנייר (Meniere’s disease)

מחלת מנייר אינה שכיחה כ- BPPV או מיגרנה, נדירה בילדים ומהווה למעשה מכלול מצבים בו יש תהליך ניוון או דה-גנרציה הדרגתית של מרכיבי האוזן הפנימית (שמיעה והאיבר הוסטיבולרי). ההנחה המקובלת היא שנוצר יתר לחץ של נוזלים במרכיבי האוזן הפנימית (Endolymphatic Hydrops) שגורם לתסמינים.

המטופלים מתלוננים על:

התקפי סחרחורת, לרוב סיבובית, חזקה, מלווה תחושת חוסר שיווי משקל, בחילה והקאה, שנמשכים 20 דקות עד יממה שלמה.
תחושת טנטון ו/או מלאות אוזנית ממש לפני ו/או בזמן ההתקף עצמו, שלרוב חולפים עם תום ההתקף.
ירידת שמיעה מסוג תחושתי עצבי באוזן אחת, בצורה פלוקטואטיבית (משתפרת ומחמירה לסירוגין), בצורה הדרגתית או נדירה יותר, ירידת שמיעה פתאומית.

ניתן להמשיל זאת לתהליך הבליה של רכב. כאשר נקנה כחדש, יניע וייסע ללא הגבלה. אם הזמן הופך לפחות אמין ו"יותר רגיש", יהיו ימים שיניע ויהיו ימים שלא. מכונאי הרכב לא ימצא את הבעיה ובעל הרכב יחשוב, האם בעקבות חשיפה לגשם? שמש? האם בעקבות חנייה בעלייה או ירידה?

אוזן עם מנייר = אוזן רגישה

ישנם שלושה שלבים עיקריים לטיפול במחלת מנייר:

Trigger and diet management – אורח חיים כמה שיותר קבוע ואחיד: אכילה ושתייה בזמנים קבועים, שינה מספקת, הפחתת מתח ולחץ נפשי. דיאטה: הפחתת כמות המלח, הפחתת תיבול במלח, הפסקת מאכלים עתירי מלח, לדוגמא: סויה ומאכלים מתועשים עם רמות גבוהות של מונסודיום-גלוטומט (MSG), הפחתת צריכת קפאין (כוס אחת ליום), הפחתת צריכת אלכוהול והפסקת עישון.
תרופות – שימוש בתרופות ממשפחת המשתנים (תרופות הגורמות להפרשת שתן מוגברת), שלרוב בשימוש לצורך הורדת לחץ דם, למשל: דיאמוקס (Diamox, Uramox or Acetazoleamide) או הידרו-כלורו-תיאזיד (Hydro-Chloro-Thiazide), תרופות, שמטרתן הורדת הלחץ באוזן הפנימית ובכך מניעת התקפים חוזרים). לעיתים, כשהתקפי הסחרחורת אינם שכיחים, ניתן לטפל בתרופות שונות בעת ההתקף, שמטרתן, הפחתת הגירוי הוסטיבולרי החולני, המגיע מהאוזן הפגועה.
טיפולים פולשניים – יבוצעו לאחר בירור ווידוא שאכן מדובר במחלת מנייר וזיהוי האוזן הנגועה באופן חד משמעי על ידי בדיקת שמיעה ו/או בדיקות וסטיבולריות. טיפולי הזרקות של תרופות שונות לאוזן התיכונה, סטרואידים ובהמשך אנטיביוטיקה מסוג גנטמיצין (Gentamycin). בהמשך, ניתוחים, בעיקר לבירינטקטומיה (Labyrinthectomy), ניתוח בו למעשה משמידים את כלל מרכיבי האוזן הפנימית (שמיעה ושיווי משקל). מטרת הטיפול היא הפסקת הגירוי הוסטיבולרי הפתולוגי החוזרני ולאפשר למוח לפצות ולשקם תוך הסתמכות על הגירוי הבריא, שמגיע מהאוזן התקינה ושאר האיברים האחראיים על שיווי המשקל.

דלקת של האוזן הפנימית (Vestibular Neuritis)

תחושת סחרחורת סיבובית חזקה ופתאומית, הנמשכת 12-72 שעות, מלווה בחילה והקאה ותחושת חוסר שיווי משקל. לרוב אירוע כזה יגרום למטופל להגיע למיון עקב החשש מאירוע מוחי. ההנחה היא שדלקת זו היא תוצאה של זיהום ויראלי, אך הנחה זו לא הוכחה באופן חד משמעי וטיפולים נוגדי וירוסים לרוב לא מסייעים. במקרים רבים, מטופלים מתארים שחלו במחלה ויראלית כזו או אחרת בשבועות או ימים טרם לתחילת הסחרחורת.

מה שמתרחש לאחר המופע הראשוני הוא תהליך פיצוי הדרגתי לו אחראי המוחון. תהליך זה יכול להימשך מספר שבועות ועד 6 חודשים לאחר תחילת הסימפטומים. תהליך הפיצוי הוא פחות יעיל כאשר:

המטופל היה נייח ולא ניסה להתנייד מוקדם ככל האפשר.
שתיית אלכוהול ו/או שימוש בתרופות המדכאות את הגירוי הוסטיבולרי (תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, ואליום ודומיו, בטא-היסטין וסטונרון).
גיל מבוגר יותר.
פתולוגיות הקשורות למערכת העצבים המרכזית עם השפעה ישירה או עקיפה על המוחון, למשל מיגרנה.
פתולוגיות באזורים אנטומיים נוספים הקשורים למערכת שיווי המשקל (עיניים, מערכת החישה העמוקה, עמוד השדרה, האוזן השנייה).

הטיפול בדלקת של האוזן הפנימית:

המרכיב החשוב ביותר – ניידות מוקדמת ככל האפשר וטיפול פיזיותרפי ייעודי, שמטרתו הגברה וטיוב מנגנון הפיצוי.
מיעוט בטיפולים תרופתיים – לדיכוי תחושת הסחרחורת, מספר ימים בודדים לכל היותר (תרופות נוגדות חרדה ממשפחת הבנזו-דיאזפינים, ואליום ודומיו, בטא-היסטין, סטונרון ואחרות). צמצום או מניעה של שימוש במשקאות אלכוהוליים. תרופות אלו מונעות או מצמצמות את הגירויים הוסטיבולריים המגיעים למוח וכך המוח "אינו קולט" שהמערכת פגועה ואינה מתפקדת כשורה, מה שמוביל לפגיעה במנגנון הפיצוי.
מטופלים שלא פיצו כלל על הנזק או ביצעו פיצוי חלקי בלבד ניתן לטפל באמצעות תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת ה- SNRI או SSRI (Serotonin or Serotonin and Norepinephrine reuptake inhibitors), פיזיותרפיה וסטיבולרית ייעודית ו/או CBT (Cognitive Behavioral Therapy).

מיגרנה וסטיבולרית (Migraine Associated Vertigo)

מיגרנה הנה הפרעה פיזיולוגית גלובלית בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, היא שכיחה ביותר באוכלוסייה, הן בילדים והן במבוגרים (13%). סביב 25% מהמטופלים יפתחו במהלך החיים סחרחורת התקפית. מיגרנה וסטיבולרית שכיחה פי 15 ממחלת מנייר.

מיגרנה וסטיבולרית שכיחה יותר בנשים (פי 1.5 עד 5), בין הגילאים 8-50 ואף מעבר לכך. לחצי מהמטופלים יש רקע גנטי של מיגרנה (אחת או יותר מבנות המשפחה, לרוב דודה, אחות או אמא עם עבר של מיגרנה). לרבים יש ביטוי מקדים כלשהו בילדות של כאבי ראש ובטן בלתי מוסברים, מחלת תנועה (Motion Sickness) או התקפים של סחרחורת, חוסר שיווי משקל, בחילה והקאות.

מיגרנה וסטיבולרית נלווית בהרבה מהמקרים לפתולוגיות שכיחות אחרות של המערכת הוסטיבולרית כמו מחלת מנייר ו- BPPV.

מטופלים עם מיגרנה וסטיבולרית מאופיינים עם התקפים של סחרחורת, הקודמים לכאבי הראש, נלווים להם או מתרחשים לאחריהם. ההתקפים נמשכים בין דקות לשעות ואף עד מספר ימים ותיאור הסחרחורת משתנה בין מטופל למטופל: סחרחורת סיבובית, תנועת "שיוט", חוסר שיווי משקל, הליכה על מרשמלו או על ענן, תחושת סחרחורת פנימית וסחרחורת תנוחתית.
ברוב המקרים יתלונן המטופל על סימפטומים נלווים בעלי אופי מיגרנוטי: תנועה המחמירה את כאבי הראש, בחילות והקאות, רגישות לאורות בוהקים, קולות חזקים וריחות בולטים (כמו בשמים, ריח של דלק או סיגריות). חלק גדול מהמטופלים יתלוננו גם על סימפטומים הקשורים לאוזניים: ירידת שמיעה, אטימות אוזנית ו/או טנטון. תלונות היכולות להיות חד או דו"צ.

הבדיקה הגופנית, בדיקות מערכת שיווי משקל וכן בדיקות ההדמיה (MRI ראש) יהיו לרוב תקינות או שיראו ממצאים בלתי ספציפיים, בעלי חשיבות קלינית מועטה.

הטיפול במיגרנה וסטיבולרית מתבסס על העיקרון: מיגרנה = מוח רגיש לגירויים.
ניתן לדמות זאת לאדם העומד בבריכה, כאשר המים מגיעים לו עד סמוך לאזור העיניים. במקרה כזה, כל אדוה, קטנה ככל שתהיה תטביע את אותו אדם. באנלוגיה זו, המים בבריכה משולים לגירויים המובילים להתקף מיגרנוטי וגובה האדם הוא הסף שלו להתגבר על הגירויים ולהימנע מהתקף מיגרנה.

אם כן, העיקרון הטיפולי הראשון הינו Trigger management, דומה מאוד לטיפול ההתחלתי במחלת מנייר, מבוסס על שמירה של אורח חיים אחיד וקבוע: שינה מספקת בשעות קבועות, שתיית מים מספקת במהלך היום ואכילה במרווחי זמן קבועים. ניסיון התמודדות עם סטרס ומתח נפשי באמצעות מדיטציה, CBT או בעזרת טיפול נפשי.

בנוסף, מרכיב חשוב ביותר הוא דיאטה: אכילת מאכלים טריים או בישולם תוך הימנעות ממזון שעבר תהליכי עיבוד, שימור, תסיסה וכל מזון מתועש אחר (ראה: Migraine More than a Headache by (Drs. Michael Teixido and John Carey.
כמובן, ישנם טריגרים מהם לא ניתן להימנע כגון: שינויי מזג אויר, לחץ ומתח נפשי, שינויים הורמונליים בנשים (הריונות, מחזור חודשיים וגיל המעבר).

לבסוף, ניסיון של איזון יתר לחץ דם, תפקודי בלוטת התריס, סוכרת ופעילות גופנית סדירה.

במקביל לטיפול השמרני, Trigger management, ניתן להתחיל טיפול בתוספים וויטמינים, דוגמת: מלטונין (או סירקדין), ויטמין B2 (ריבופלבין) ומגנזיום.

ניסיון הטיפול השמרני במיגרנה (Trigger management עם או ללא תוספים וויטמינים) יכול לקחת בין 6-10 שבועות עד שמבחינים בשיפור מסוים בסימפטומים.

הטיפול התרופתי במיגרנה (להפוך להיות "פחות רגיש" למכלול הטריגרים) יינתן לאלו שלא השתפרו או שהשתפרו באופן חלקי בלבד. טיפול תרופתי יהיה יעיל ב- 50-80% מהמטופלים.

קיימות 3 קבוצות עיקריות של תרופות למניעת התקפי מיגרנה:

נוגדי פרכוס – בקבוצה זו נמצאים הגאבאפנטין (Gabapentin), טופמקס או טופירמט (Topamax), דפלפט (Valporate), למיקטל או למוטריג'ין (Lamictal).
מורידי לחץ דם – פרולול או פרופרנולול (Propranolol) ומטופרולול או לופרסור (Metoprolol).
נוגדי דיכאון – אמיטריפטילין או אלטרול (Amitriptyline), נורטריפטילין או נורטרילין (Nortriptyline) וונלפאקסין או ויאפקס (Venlafaxine).

לקביעת פגישת ייעוץ עם ד"ר שמואל ארז דוידי, מומחה אא"ג עם על התמחות באוטונוירולוגיה, הפרעות סחרחורת ושיווי משקל, ניתן להשאיר פרטים בתגובות או להזמין תור באופן מקוון דרך הקישור: https://www.rofim.org.il/minisite/atidmedical.aspx