סרטן חלל הפה

סרטן בחלל הפה עשוי להופיע בשפתיים, לשון, חניכיים, מתחת ללשון, בחלק הפנימי של הלחיים ובלסתות.

הנגע הסרטני עשוי להיראות כמו פצע בשפה או פה שאינו מחלים, כגוש בפה ועשוי לגרום לכאב, דמם, קושי וכאב בבליעה או שיניים רופפות.

גורמי הסיכון לחלל הפה כוללים בראש ובראשונה שימוש בטבק (סיגריות, סיגרים, לעיסה), צריכת אלכוהול, חשיפה לשמש (סרטן בשפתיים) ודיכוי חיסוני.

רוב הסרטנים בחלל הפה הינם מסוג קרצינומה קשקשית – squamous cell carcinoma (SCC)

חשוב לפנות לבדיקת רופא במקרה של פצע בפה (כיב, גוש, אזור אדום מגורה או שטוח ולבן) שאינו מחלים כעבור שבוע-שבועיים!

האבחון כולל בדיקת רופא אא״ג מדוקדקת של כל חלל הפה והלוע, בדיקת סיב אופטי ובדיקת גושים צוואריים. בהתאם לרמת החשד, תבוצע ביופסיה מהנגע, בהרדמה מקומית.

טיפול:

הטיפול תלוי בדרגת ההתפשטות של הגידול, בבסיסו מבוסס על ניתוח ועשוי גם לכלול טיפול משלים בקרינה וכימותרפיה.

ניתוח לכריתת הגידול: נעשה בהרדמה כללית ובו כורתים את הגידול עצמו עם שוליים רחבים של רקמה בריאה סביבו. בזמן הניתוח שולחים דגימות לבדיקה פתולוגית על מנת לוודא ששולי החתך נקיים לחלוטין מגידול.

ניתוח לכריתת בלוטות לימפה צוואריות – Neck dissection: לגידולים בחלל הפה יש נטייה לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה בצוואר. לכל תת אזור נטייה שונה כתלות במיקום, גודל ועומק הגידול הראשוני. לעיתים יהיה צורך לכרות את בלוטות הלימפה בצוואר בצד הגידול בין אם הוכח שישנן כבר גרורות ובין אם באופן מניעתי. ניתוח זה יבוצע ע״י חתך צווארי במעמד כריתת הגידול בפה.

ניתוח לשחזור הרקמה החסרה בפה: לעיתים נותר חסר ניכר לאחר סיום הכריתה ובמקרים אלו יהיה צורך לבצע ניתוח שחזור על מנת להחזיר את יכולת הבליעה והדיבור. שחזור הרקמה תלוי בסוג הרקמה שנכרתה – יש אפשרות לשחזר רקמה רכה ואף עצמות. אפשרויות השחזור כוללות שתלי עור או מתלי רקמה, שריר או עצם שנלקחים ממקומות אחרים בגוף ומחוברים לאזור החסר ע״י חיבור מתוחכם של כלי דם בצוואר (מתלים חופשיים, free flaps, מיקרוכירורגיה). ניתוח השחזור נעשה בהמשך לניתוח כריתת הגידול.

ניתוח כריתת בלוטת הפרוטיד – Parotidectomy

בלוטת הפרוטיד נמצאת קדמית לאוזן וזנבה מגיע לזווית הלסת. עצב הפנים (facial nerve) עובר במרכזה ומחלק אותה לאונה השטחית (מעל עצב הפנים) ולאונה העמוקה (מתחת לעצב הפנים). עצב הפנים אחראי בין היתר לעצבוב שרירי ההבעה בפנים ומחולק לחמישה סעיפים עיקריים.

במרבית הגידולים השפירים מבוצעת כריתת האונה השטחית של בלוטת הפרוטיד בה נמצא הגידול תוך הקפדה על שולי רקמה מספקים נקיים מגידול. כאשר הגידול מערב את האונה העמוקה או התפשט לבלוטות הלימפה בצוואר, תתבצע כריתה שלמה של הבלוטה.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, בחתך שעובר קדמית לאוזן ומתעקל מאחוריה לצוואר העליון ודומה לחתך של ניתוח מתיחת פנים. בשל היותו מוסתר בקפלי העור, תוצאותיו הקוסמטיות מצוינות.

במהלך הניתוח למעשה מפרידים את הבלוטה מעצב הפנים ומסירים אותה תוך כדי הקפדה יתרה על שלמות כל סעיפיו. הניתוח מבוצע תחת ניטור מתמשך של עצב הפנים (nerve monitor).

לעיתים נדירות בו הגידול מערב את עצב הפנים (לרוב גידול ממאיר), יש צורך בכריתה של החלק המעורב ושחזור מיידי שלו באותה עת.

לרוב יושאר נקז בסיום הניתוח שיוצא עם התמעטות ההפרשות ממנו, בפעולה קצרה ופשוטה לפני השחרור. משך האשפוז הינו לרוב 24-48 שעות.

סיבוכי הניתוח:

• פגיעה בעצב הפנים – מתבטאת בחולשה או שיתוק במחצית הפנים כולה או לפי הסעיפים של עצב הפנים שנפגעו (קושי בסגירת העין, צניחה של זוית הפה). בידיים מנוסות, פגיעה קבועה בעצב הפנים היא נדירה ולרוב מדובר בחולשה זמנית שמשתפרת כעבור מס׳ שבועות.
• חוסר תחושה בתנוך האוזן – תופעה נפוצה לאחר הניתוח.
• Frey’s syndrome – תחושת הזעה ואודם בפנים בזמן אכילה
• פיסטולת רוק – מעין פתח שנמשך משארית בלוטת הפרוטיד אל העור וממשיך להפריש רוק. הוא נסגר מעצמו במרבית המקרים ולעיתים מצריך חבישת לחץ באזור ודיאטה מתאימה.
• סיבוכים ניתוחיים כלליים כמו דימום, זיהום מקומי וכאב.

מחלות וניתוח בלוטות יותרת-התריס (פאראתירואיד, Parathyroid)

בלוטות הפאראתירואיד אחראיות על משק הסידן בגוף – על ידי הפרשת הורמון שנקרא PTH שמעלה את רמת הסידן בגוף. לרוב מדובר בארבע בלוטות קטנות הנמצאות מאחורי הקוטב העליון והתחתון של כל אונה של בלוטת התריס. לעיתים מיקום הבלוטות משתנה והן עשויות להימצא במקומות אחרים בצוואר ואף בחזה העליון.

תופעת ההיפרפאראתירואידיזם (Hyperparathyroidism) בה רמת ההורמון PTH עולה בגוף, אינה נדירה והיא עשויה להתרחש כתוצאה ממספר גורמים. צורתה השכיחה ביותר נקראת היפרפאראתירואדיזם ראשוני והיא מתרשחת כאשר הבלוטות עצמן מייצרות ביתר את ה-PTH, שבתורו מביא לעליה ברמת הסידן בדם ולירידה ברמת הזרחן.

תופעת ההיפרפאראתירואדיזם הראשוני נפוצה יותר אצל נשים ובייחוד מעל לגיל 50. לרוב היא מתגלה בבדיקת דם מקרית בה רמת הסידן גבוהה והמטופלים אסימפטומטיים. עם זאת, לעיתים רמת הסידן הגבוהה עשויה לגרום לחולשה, כאבי עצמות, אבני כליה, כאבי בטן ואף דכאון.

רוב מקרי ההיפרפאראתירואדיזם הראשוני נגרמים כאשר מתפתח גידול שפיר של בלוטת פאראתירואיד אחת: parathyroid adenoma.

שלב האבחון כולל השלמה של בדיקות דם וכן בדיקות הדמיה למיקום מדויק של האדנומה של בלוטת הפאראתירואיד. בדיקות אלו כוללות אולטרסאונד צוואר, בדיקת מיפוי שנקראת לרוב ״מיבי״ (קיצור של Sestamibi), בדיקת CT-4D ואף MRI.

הטיפול בהיפרפאראתירואדיזם ראשוני הוא לרוב ניתוחי – למטופלים סימפטומטיים ולמטופלים אסימפטומטיים אשר פיתחו פגיעה כלייתית, אוסטאופורוזיס, אשר ערך הסידן גבוה מאוד או צעירים מגיל 50.

ניתוח כריתת בלוטת יותרת התריס Parathyroidectomy

הניתוח נעשה בהרדמה כללית ובהנשמה על ידי חתך במרכז הצוואר התחתון או במקרים מסוימים, בגישה זעיר-פולשנית בחתך צווארי צידי קטן.

במהלך הניתוח ניגשים הישר למיקום הבלוטה המשוער לפי בדיקות ההדמיה שנעשו טרם הניתוח. לאחר שנמצאה האדנומה, היא מוסרת ונמסרת לבדיקת חתך קפוא בפתולוגיה על מנת לאשש בזמן אמת כי מדובר בבלוטה שפועלת ביתר.

לעיתים נעשית גם בדיקת דם במהלך הניתוח לבדיקת רמת ה-PTH על מנת לוודא כי לאחר הסרת האדנומה רמת ה-PTH יורדת לרמתה התקינה.

טיפול בקשריות בבלוטת התריס בגלי רדיו  RFA- Radiofrequency Ablation 

קשריות בבלוטת התריס הינן תופעה אשר שכיחותה הולכת ועולה ברחבי העולם, ביחוד לאור העליה בזמינות בדיקות הדמיה (אולטרסאונד, CT, MRI ו-PET). מרבית הקשריות הן שפירות אך גם הן עשויות לגרום לתסמינים כדוגמת לחץ ואי נוחות בצוואר, קושי בבליעה או נשימה, או הפרעה אסתטית.

צריבה באמצעות גלי רדיו (Radiofrequency ablation – RFA) היא גישה זעיר-פולשנית לטיפול בקשריות בבלוטת התריס. מדובר בגישה פורצת דרך אשר מציגה פתרון חלופי לניתוח ומאושרת לשימוש ע"י ה-FDA והאיחוד האירופי, אך אינה נמצאת בשימוש נרחב בארץ עדיין. טיפול בגישה זו הוכח כבעל יעילות ובטיחות אשר אינם נופלים מניתוח. הטיפול עשוי לחסוך למטופלים ניתוח בהרדמה כללית על סיכוניו וסיבוכיו ומהווה פתרון למטופלים אשר אינם יכולים או מעוניינים לעבור הרדמה כללית.

הפרוצדורה מתבצעת תחת הרדמה מקומית ו/או טשטוש (סדציה) ואינה דורשת אשפוז לילי. משך הפעולה תלוי בגודל הקשרית, בממוצע כ-30-40 דקות. במהלך הפעולה מוחדרת אלקטרודה לקשרית תחת אולטרסאונד ומופעל גנרטור המעביר את גלי הרדיו. התוצאה היא חימום הקשרית במספר מוקדים, נוצרת מעין צריבה שבהדרגתיות מקטינה את הקשרית.

סיבוכים מתרחשים ב- 2%-5% מהמקרים, וכוללים כאב, היווצרות המטומה, שינויי קול, תת-פעילות קבוע של הבלוטה וכוויות. בראייה כוללנית, הפרוצדורה נחשבת לבטוחה ונסבלת היטב.

לפי הספרות וניסיוננו בארץ, הטיפול יעיל בהפחתת נפח הבלוטה בכ-40% חודש לאחר טיפול אחד בלבד, וב-75% שישה חודשים לאחר טיפול בודד. תוצאה זו נותרת יציבה במעקב.

ניתוח כריתת בלוטת התריס (Thyroidectomy)

הניתוח נעשה בהרדמה כללית ובהנשמה. בצורה הקלאסית נעשה חתך בצוואר המרכזי-תחתון. גודל החתך תלוי בגודל הקשר והבלוטה עצמה אך לרוב הינו באורך 3-4 ס״מ ומוסתר במידת האפשר בקפל עורי.

בהמשך הניתוח נחשפת האונה שמועמדת לכריתה ונקשרים היטב כלי הדם המזינים אותה. לאחר שזוהו בלוטות יותרת התריס (פאראתירואיד, Parathyroid) בחלקו האחורי של האונה והעצב החוזר המעצבב את מיתרי הקול (Recurrent laryngeal nerve), מופרדת האונה מעל קנה הנשימה, נכרתת ונשלחת לבדיקה פתולוגית. בכריתה שלמה של בלוטת התריס, מתבצעת כעת אותה הפעולה על האונה הנגדית.

לעיתים יש צורך בזמן הניתוח לקבל תשובה פתולוגית מהירה ואז האונה נשלחת לבדיקה הנקראת ״חתך קפוא״ או frozen section.

ברוב המקרים יושאר נקז בסיום הניתוח שיוצא עם התמעטות ההפרשות ממנו, בפעולה קצרה ופשוטה לפני השחרור. משך האשפוז תלוי בהיקף הניתוח והינו לרוב 24-48 שעות.

סיבוכי הניתוח:

כאשר הניתוח מבוצע בידיים מיומנות של מנתח ראש וצוואר, מדובר לרוב על ניתוח בטוח ביותר.

הסיבוכים העיקריים הינם:

• פגיעה בעצב החוזר – מתרחש ב 1%-2% מהניתוחים ומתבטא בצרידות או שינוי בגוון הקול. ברוב המקרים מדובר בפגיעה זמנית בלבד והעצב מתאושש כעבור מספר שבועות. על מנת להבטיח את תפקוד העצב, מבוצע ניטור שלו בזמן הניתוח (מכשיר NIM).
• ירידת רמת הסידן בדם – נגרמת מפגיעה בבלוטות הפאראתירואיד, שכיח יותר בכריתה שלמה של הבלוטה. לרוב מדובר בסיבוך זמני בלבד המצריך טיפול בכדורי סידן.
• סיבוכים ניתוחיים כלליים כמו דימום, זיהום מקומי וכאב.

לאחר הניתוח אין מגבלת אוכל, דיבור או תנועה. מומלץ להתהלך ולהניע את הצוואר. מאידך, מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת והרמת משאות כבדים 2-4 שבועות לאחר הניתוח.

סרטן בלוטת התריס

בישראל מתגלים בכל שנה מאות מקרים חדשים של סרטן בלוטת התריס – הוא נפוץ יותר אצל נשים צעירות בגילאי 30-50, אנשים שנחשפו לקרינה מייננת בעברם (כמו בפיצוץ הכור הגרעיני בצ׳רנוביל או טיפולי קרינה אונקולוגיים) ולמי שיש רקע משפחתי או תסמונות גנטיות מסוימות.

קיימים 4 סוגים  עיקריים של סרטן בלוטת התריס:

• סרטן פפילרי (Papillary thyroid cancer) – זהו הסוג הנפוץ ביותר (כ-85% ממקרי הסרטן), לרוב מופיע אצל נשים בגילאי 30-50, קצב גדילה איטי ובעל אחוזי החלמה וריפוי גבוהים ביותר
• סרטן פוליקולרי (Follicular thyroid cancer) – זהו הסוג השני בשכיחותו (כ-10%), נוטה להופיע בגיל מבוגר יותר ונחשב אגרסיבי יותר מהפפילרי.
• סרטן מדולרי (Medullary thyroid cancer) – גידול נדיר יותר עם נטיה משפחתית ותורשתית.
• סרטן אנפלסטי (Anaplastic thyroid cancer) – הגידול הנדיר והאגרסיבי ביותר בבלוטת התריס. מופיע בגילאים מבוגרים יותר ומתפתח במהירות. לרוב מתגלה בשלב מתקדם ושאינו-נתיח.

הטיפול בסרטן בלוטת התריס הוא לרוב כירורגי – כריתת חלקית או שלמה של בלוטת התריס.

במרבית המקרים כיום הקשר הסרטני מתגלה כשהוא קטן (פחות מ-2 ס״מ) ואין צורך בכריתה שלמה של בלוטת התריס אלא את האונה הנגועה בלבד (lobectomy). במקרים מסוימים לדוגמא כאשר הקשר הסרטני גדול, כשבלוטות הלימפה בצוואר מעורבות בסרטן או במקרה של סרטן אגרסיבי יותר כמו המדולרי – מומלץ לבצע כריתה שלמה של בלוטת התריס.

חשוב לציין כי במקרים שהגידול התפשט לבלוטות הלימפה בצוואר, נעשית גם כריתה שלהן בנוסף לכריתה שלמה של בלוטת התריס (בתירה צווארית, Neck dissection).

במקרים מסוימים של סרטן פפילרי ופוליקולרי עם חשד גבוה לחזרת המחלה לאחר כריתה שלמה של בהבלוטה, ניתן לבצע טיפול משלים ביוד רדיואקטיבי. מטרתו להשמיד תאי סרטן שאולי נותרו בגוף לאחר הניתוח.

במקרים נדירים יש צורך להוסיף טיפולים תרופתיים ממוקדים לגידול או קרינה חיצונית לצוואר.

לאחר הניתוח יש לעיתים צורך בטיפול הורמונלי חליפי הן להחליף את תפקוד הבלוטה שנכרתה והן על מנת להוריד את הסיכוי לחזרת המחלה (הנפוצים: אלטרוקסין, יוטירוקס).

מחלות בלוטת התריס

בלוטת התריס (נקראת גם בלוטת המגן או תירואיד, Thyroid) אחראית להפרשת הורמונים שאחראים על מגוון פעילויות בגוף כדוגמת חילוף החומרים, משקל ואף קצב הלב. היא נמצאת בחלק המרכזי-תחתון של הצוואר וצורתה כמעין ״פרפר״ – שמורכב מאונה ימנית, שמאלית וחלק צר מגשר שנקרא איסטמוס.

מצב בו נוצר חסר בהורמוני בלוטת התריס בגוף נקרא ״תת פעילות של בלוטת התריס״ או היפותירואידיזם. הוא מתבטא בעייפות, חולשה ועליה במשקל. המצב ההפוך בו הבלוטה מתפקדת ביתר, נקרא היפרתירואידיזם ומתבטא בירידה במשקל, דופק לב מואץ ואי סבילות לחום.

לאיזון תפקוד הבלוטה אחראים רופאים אנדוקרינולוגים וניתן לבצע זאת על ידי טיפול תרופתי, יוד רדיואקטיבי או ניתוח.

קשרים בבלוטת התריס

קשרים הינם גידולים או גושים בתוך רקמת הבלוטה שנמצאים בעשרות אחוזים מבני האדם בעולם. קשרים אלו עשויים להיות שפירים או ממאירים (סרטניים) אך לשמחתנו כ-5% בלבד מתגלים כממאירים.

במרבית המקרים, קשרים בבלוטת התריס מתגלים כממצא אקראי בבדיקה אחרת ולא ניתנים למישוש (לדוגמא MRI , CT או אולטרסאונד של הצוואר). לעיתים ניתן למשש מעין בליטה בצוואר ואם היא גדולה, היא עשויה אף לגרום אי נוחות בבליעה, תחושת לחץ בשכיבה ואף קושי בנשימה.

לאחר גילוי של קשרית בבלוטת התריס חשוב להשלים בדיקת אולטרסאונד, לפנות לאנדוקרינולוג ולהשלים בדיקות דם של תפקודי בלוטת התריס (הורמוני הבלוטה – TSH, T3, T4).

בדיקת אולטרסאונד נחשבת לבדיקה המיטבית בתחום זה והיא תורמת מידע חיוני כגון גודל הקשר, הימצאות מאפיינים סונוגרפיים חשודים לממאירות בקשר והאם יש בלוטות לימפה מוגדלות בצוואר.

בדיקה גופנית והדמיה בלבד אינם מספקים בכדי לדעת אם הקשרית היא שפירה או סרטנית. לצורך כך נעשית בדיקה ציטולוגית שנקראת FNA (fine-needle aspiration) – זו למעשה לקיחת דגימה מהקשרית על ידי מחט דקה תחת כיוונו של האולטרסאונד.

לפי ההנחיות העולמיות משנת 2015 בנושא, כלל אין צורך בניקור כל הקשרים שנראים שפירים באולטרסאונד או קשרים קטנים מאוד.

תשובת הבדיקה הציטולוגית הינה למעשה סולם מ-1 עד 6 שנקרא בטסדה (Bethesda) שמייצג את הסבירות שמדובר בקשר סרטני. כלומר, תשובה של בטסדה 2 משמעה סבירות גבוהה מאוד של קשר שפיר ובעליה הדרגתית עד לבטסדה 6 עם סבירות גבוהה מאוד לקשר סרטני (בטסדה 1 – לא אבחנתי).

לאחר שקילת כלל הנתונים כמו גיל, גורמי סיכון, תסמינים, מראה הקשר באולטרסאונד ותשובת ה-FNA, יוחלט האם יש להמשיך לעקוב אחר הקשר או לנתח.